委托人：
受委托人：
本人因原因不能亲自到x办理。兹授权委托先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人：
20xx年xx月xx日
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