委托人：
受委托人：
住所：
工作单位：
电话或手机：
现委托________在我与纠纷一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。代理权限为：
（1）一般代理。（受委托人只能代委托人为一般诉讼行为，如答辩、申请回避、申请保全、代为签收法律文书等，无权处置实体权利）
（2）特别授权。代为承认、放弃或变更诉讼请求，进行和解、提起反诉或上诉等。
（以上权限只能选其中一种）
委托人：(签字盖章)年 月 日
注：1、委托书应打印或用黑色碳素笔书写；
2、纸张应为A4大小；
3、纸张左侧预留2厘米空白区以便装订。
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