家庭病床电子病历

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*******街社区卫生服务中心

家庭病床病历

姓名： 性别： 年龄： **岁 血型： **型 婚姻： ** 民族： * 籍贯： ** 药物过敏史： 工作单位： 职业： 家庭住址： 电话：

联系人①姓名： 与患者关系： 联系电话： ②姓名： / 与患者关系： / 联系电话： / 首次建床日期： ****年**4月** 日 家庭病床号： 建床诊断：1. ********

2. ******* 3. ******** 家庭病床分型：治疗型□ 康复型√ 舒缓照顾型□ 临终关怀型□

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家庭病床建床记录

姓名 ****** 年龄 **岁 性别 * 家庭病床号

病史陈述者 ****** 与患者关系 **** 主观资料（S）：

主诉 ************ 现病史 既往史：免疫接种史：无□√ 有□ 传染病或慢性病史：无□ 有□√ 严重疾病：无□√ 有□

外伤手术史：无□√ 有□ 输血及输血制品史：无□√ 有□ 药物过敏史：无□√ 有□ 个人史：近期疫水、疫源接触史：无□√ 有□ 大量射线及化学毒物长期接触史：无□√ 有□ 冶游史：无□√ 有□ 重大精神创伤史：无□√ 有□

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嗜烟：无□√ 有□ 支/天 烟龄： 嗜酒：无□√ □已戒 □有 两/日

月经、婚育史：

家族史： 父：健在□ 患病□ ；已故□√ ，死因 不详

母：健在□ 患病□ ；已故□√ ，死因 不详

兄弟姐妹、子女及其他： 均体健 客观资料（O）：

体 格 检 查

T **** ℃，P ***次∕分，R **次∕分，BP **/** mmHg，体重 ** kg 一般情况：神志 清楚 体位 自主 发育 正常 营养 良好 面容 正常 皮肤（黏膜)：发绀□ 黄染□ 苍白□ 出血点□（部位 正常 ）

其他： 未见异常。 淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大□√ 肿大□（部位及特征 ） 头颈部：头颅( 正常 )，颈抵抗( 无 )，颈静脉怒张( 无 )，肝颈征( 无 )，颈

动脉搏动(正常)，血管杂音(无)，甲状腺( 正常 )。

胸部：胸廓( 正常□√ 、桶状□、扁平□、漏斗胸□、鸡胸□、串珠肋□ )

肺： 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心： 心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他： 未见异常。 腹部：腹型( 正常 )，柔软度( 正常 )，压痛( 阴性 )，反跳痛( 阴性 )，腹水征( 阴性 )，腹部血管搏动( 无 )，包块( 无 )，肝( 肋下未未触及 )，胆囊( 未触及异常 )，脾( 未触及 )，肾(未及异常 )，输尿管( 未及异常 )，血管杂音

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( 无 )，肠鸣音( 正常 )。

其他： 未及异常。

肛门及外生殖器： 未查。 脊柱：(无畸形，活动度正常)，关节(无畸形、肿胀，活动度正常)

四肢：畸形( 无 )，杵状指(趾)( 无 )，下肢浮肿( 无 )，四肢肌张力正常)，肌力( 四肢肌力5级 )，神经反射( 正常 )

专科情况： 辅助检查： 综合评价(A)：

建床诊断： 疾病的程度及预后： 管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）

其他需要说明： 与联系人沟通情况：

责任医师签名:

年 月 日

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