排污口规范化验收表格

鸡西市企业污染源 排污口规范化建设验收表

企业名称（盖章）：

验收单位（盖章）：

验收日期 环保部门 填 写 编 号

鸡西市环境保护局制

表一 排污口规范化整治现场核查表 排污单位名称（公章）： 排放口编号 废 水 排 污 口 现 状 名称 排放主要污染物名称 排放去向 采样口位置情况 流量及排放方式 安装在线监控设备 厂商、型号、数量 手工取样点位及流量监测点位是否符合规范 安装标志牌形式 整 治 意 见

编号 废 气 排 污 口 现 状 安装在线监控设备 厂商、型号、数量 名称 排放主要污染物名称 烟囱高度 手工取样点位及流量监测点位是否符合规范 安装标志牌形式 整 治 意 见

固定噪声源名称 固 定 噪 声 源 现 状 整 治 意 见 编号 名称 固定噪声源编号 安装标志牌形式 固定废物贮存、对方场所现状 危险废物名称 防扬尘措施 防腐防渗措施 安装标志牌形式 整 治 意 见 环境监察机构负责人意 见 （公章） 注： 1、不符合整治技术规范的须提出具体的整治意见。 2、有关编号和名称须与排污申报登记相一致。 3、采样口位置要符合监测技术规范要求，且便于采样。 4、若排污口数较多，表格不能满足要求时，可以另添表填写，并注明。

表二 验收组成员名单

组长

姓名 单位 职务/职称 签名

表三 责任环保部门的审批意见

(公章) 经办人(签字): 年 月 日