黄政德教授从寒热错杂辨治脾胃病的临床经验

李鑫辉;肖青;许福丽;李雅婧;黄淼鑫;郭晨鹤;徐玛丽 【期刊名称】《湖南中医药大学学报》 【年(卷),期】2016(036)012 【总页数】3页(P24-26)

【关键词】脾胃病;寒热错杂;巯肝和胃;健脾化痰;活血化瘀;黄政德 【作 者】李鑫辉;肖青;许福丽;李雅婧;黄淼鑫;郭晨鹤;徐玛丽

【作者单位】湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;湖南中医药大学，湖南 长沙 410208 【正文语种】中 文 【中图分类】R249

黄政德教授，主任医师，中医内科学博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，省级重点学科中医内科学带头人，擅长心血管疾病、消化系统疾病的诊治。黄政德教授在辨治脾胃病方面有独到的临床经验，注重整体观念和辨证论治，其疗效显著，现将黄政德教授从寒热错杂辨治脾胃病的临床经验进行总结。

脾为阴脏，藏精气而不泻也，脾阳始健则能运化升清，故脾脏性喜燥恶湿，因此脾病多属虚，属寒。胃为阳腑，传化物而不藏也，以阴气凉润通降用事，胃阴及胃中

津液充足则能受纳腐熟，故胃腑性喜润而恶燥，因此胃病多属实，属热。《临证指南医案·卷二》说：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”脾胃同属中焦，为气机升降之枢纽，脾胃之气升降相因，保证了水谷纳运功能的正常运行[1]。若脾虚气陷，则导致胃失和降而胃气上逆，亦可影响脾之运化功能，均可产生脘腹坠胀、呕吐呃逆、泄泻等脾胃疾病。根据脾胃生理特性，加之随着当今生活水平的不断提高，人们的不规律饮食习惯[2]。由此，黄政德教授认为脾胃病多寒热错杂之证[3]。而寒热错杂型脾胃病多见于现代的慢性浅表性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、慢性直肠炎等疾病[4-5]。

黄政德教授认为寒热错杂实质就是阴阳失调，对于寒热错杂的治疗应平调寒热，调和阴阳。《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”黄政德教授治疗寒热错杂多用左金丸加减，左金丸出自《丹溪心法》，原方中黄连与吴茱萸的比例为6∶1，主治肝火犯胃之呕吐胁痛等症[6]。黄政德教授在临床运用左金丸时，善于灵活变通，多采用2∶1的比例，根据寒热之多少，亦或黄连倍于吴茱萸，亦或吴茱萸倍于黄连之不同。一是防止黄连过于寒凉而伤脾胃，二是根据个体寒热多少的不同进行辨证施治，以达到最佳疗效。除此之外，黄政德教授还善于运用泻心汤类方[7]，具体有甘草泻心汤和半夏泻心汤等；在《伤寒论》中，仲景曰：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣……甘草泻心汤主之。伤寒五六日，呕而发热者……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”黄政德教授强调，在临床诊病时，需遵循辨证论治的原则，不可随意选方。 2.1 疏肝和胃

脾气以升为健，胃气以降为和。脾胃的运化机能，体现在脾胃之气的升降相因，平衡协调，这与肝气的疏泄功能有密切的关系。因为肝气疏泄，调畅气机，有助于脾胃之气的升降，从而促进脾胃的运化机能。叶天士有云：“肝为起病之源，胃为传

病之所”、“凡醒胃必制肝”[8]。因此，在平调寒热时，黄政德教授多用柴胡、川芎、香附等疏肝理气，并掌握：“疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴”的原则[9]，因此又予芍药、甘草，酸甘化阴以防止过用辛香燥烈，耗阴劫液，以达到使木气条达，胃不受侮，毋伤肝阴。

病案举例：邵某，女，29岁。初诊（2012年10月15日）。主诉：胃脘部胀满、疼痛半月，加重2天。现病史：患者诉平素情绪波动大，半月前因饮食较杂出现胃脘部胀满、疼痛，矢气后稍减轻，夜间较甚，伴有脐周疼痛，大便后痛稍减，伴有怕冷，口干，渴饮热水，期间自服中药，效果不明显，纳少，夜寐欠安，小便尚可，大便一日2次，质软，不成形，有里急后重感。舌淡，苔薄黄，脉弦小。西医诊断：慢性胃炎，中医诊断：胃痛。证型：寒热错杂，兼有肝气郁滞。治疗：平调寒热，疏肝和胃止痛。处方：柴胡10 g，木香10 g，香附10 g，川芎10 g，玄胡10 g，云苓15 g，白术10 g，吴茱萸10 g，黄连5 g，白芍10 g，甘草3 g。1剂/d，共5剂。二诊（2012年10月22日）。患者诉服上方后症状明显好转，脐周稍有隐痛不适，饭后腹胀，食少，口淡无味，全身乏力。舌苔白，脉弦滑。方药：黄连5 g，吴茱萸10 g，西洋参15 g，白术10 g，白芍10 g，木香10 g，玄胡10 g，甘草3 g。1剂/d，共7剂。以补气养阴，疏肝养肝以善后。 按：因患者平素情绪波动大，此为情志不舒，易致肝气郁滞，进而影响肝气的疏泄功能，所谓“怒则气上”，肝失疏泄，气机不畅，则影响脾胃之气的升降及脾胃的运化功能。胃失受纳和降，患者感胃脘部胀满、疼痛，纳少。因肝气郁滞，故矢气后减轻，且有脐周疼痛。大便日2次，质软，不成形，色深褐，为脾阳稍虚的表现，患者怕冷，口干，渴饮热水，舌淡，苔薄黄，脉弦小，综合患者以上症状及舌脉，可知患者此时为寒热错杂，兼有肝气郁滞，但寒重于热。在治疗上先予左金丸，因寒重于热，吴茱萸倍于黄连，以此方来平调寒热，予柴胡、木香、香附、川芎、川楝子疏肝行气解郁，予白芍、甘草酸甘化阴，防止劫肝阴，少予云苓、白术健脾。

复诊时，患者脐周稍有隐痛不适，饭后腹胀，食少，口淡无味，全身乏力，舌苔白，脉弦滑。因此在平调寒热的基础上，再予西洋参补气养阴，白术健脾，木香、玄胡、白芍、甘草行气疏肝养肝以善后。 2.2 健脾化痰

因脾为阴脏，喜燥恶湿，脾气健运，运化水液功能发挥正常，水精四布，自然无痰饮水湿的停聚，清·吴达《医学求是·治霍乱赘言》所说：“脾燥则升”。若脾气虚衰，运化水液的功能发生障碍，则痰饮水湿内生，即所谓“脾生湿”；水湿产生之后，又反过来困遏脾气，导致脾气不得上升，影响脾的生理功能，最终导致脾胃气机失调,发生脾胃疾病[10]。因此黄政德教授在治疗脾胃病时，根据脾胃的生理特性，在平调寒热的同时，擅于运用茯苓、白术等以健脾燥湿化痰，使痰湿消散则恢复脾之健运功能，最终达到脾调胃安。

病案举例：章某，男，47岁。初诊（2012年9月17日）。主诉：胃脘部隐痛不适半年余，加重1周。现病史：患者半年前出现胃脘部隐痛，完谷不化，曾查胃镜示：胃溃疡。现症见：胃脘部隐痛不适，偶有胃脘部灼热感，伴大便不成形，完谷不化，便溏，时有恶心欲呕，口气重，纳食差，夜寐差，小便可。舌苔黄暗，脉弦小。既往史：既往有高血压病病史，自服施慧达、替米沙坦，血压控制可。西医诊断：胃溃疡，中医诊断：胃痛。证型：寒热错杂，兼脾虚气滞。治疗：平调寒热，健脾燥湿止痛。处方：黄连10 g，吴茱萸5 g，知母10 g，茯苓15 g，法夏10 g，大枣6枚，陈皮10 g，白芍10 g，青木香10 g，白头翁10 g，生姜5 g，党参15 g。1剂/d，共5剂。二诊（2012年12月3日）。BP125/90 mmHg，患者诉服上药后胃脘部隐痛、灼热感、便溏明显改善，偶有胃脘部胀满，偶头晕，左膝关节活动后稍有疼痛，纳可，夜寐有所改善。方药：川芎15 g，玄胡10 g，木香10 g，丹参10 g，白芍10 g，茯神15 g，蔓荆子10 g，白芷10 g，葛根10 g，厚朴10 g，生姜5 g，甘草3 g。1剂/d，再服7剂以善后。

按：患者胃脘部隐痛，偶有胃部灼热感，时有恶心欲呕，口气重，纳食差，此为胃中有热、胃气上逆的表现，伴大便不成形，完谷不化，便溏，此为脾阳虚，失于健运。结合舌苔黄暗，脉弦小，可知患者为寒热错杂，兼有脾虚湿困，且热多于寒。予左金丸平调寒热，且黄连倍于吴茱萸；予云苓、法夏、大枣、陈皮燥湿健脾，促进脾之运化；党参补脾气，扶正祛邪；青木香行气以促进脾之运化；予知母、白芍清热养阴；少量生姜降逆止呕，白头翁清热解毒止泻。复诊时患者脾胃症状明显好转，患者有高血压病史，偶有胃脘部胀满感，偶头晕，左膝关节活动后稍有疼痛，故予川芎、玄胡、木香行气疏肝，厚朴下气除满；白芍、甘草养阴；葛根降压；蔓荆子、白芷祛风止痛，少予生姜温中善其后。 2.3 滋养胃阴

胃中津液充足，则能维持受纳腐熟的机能和通降下行的特性。清·吴达《医学求是·治霍乱赘言》所说：“胃润则降”。胃为阳土，喜润而恶燥，故其病易成燥热之害，胃中津液多受损。叶天士在《临证指南医案》中指出：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”。还指出：“脾喜刚燥，胃喜柔润”。因此强调用药宜“忌刚用柔”，应用“甘辛或甘凉濡润之品”来养胃生津。因此，黄政德教授在治疗脾胃病时，多用沙参、白芍等甘凉濡润之品滋养胃阴。使胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。

病案举例：蒋某，女，27岁。初诊（2013年11月11日）。主诉：口舌易生疮，胃脘部疼痛2年。现病史：患者诉多年以来容易上火，口舌易生疮，面部长时间有痤疮，胃脘部疼痛，偶有反酸，兼有口干，欲饮水，曾诊断为胃溃疡及十二指肠溃疡，完谷不化，大便溏，月经:4-5/28 lmp：2013-10-25，量多色暗，偶有血块，有痛经史；纳食可，寐欠安，夜梦，小便可。舌边尖红，脉弦小。西医诊断：胃十二指肠溃疡，中医诊断：胃痛。证型：寒热错杂，胃阴亏虚。治法：平调寒热，滋养胃阴。方药：黄连3 g，黄芩6 g，甘草3 g，沙参10 g，白芍10 g,生地黄

12 g，法半夏10 g,茯苓10 g，肉桂3 g，木香10 g，当归10 g。1剂/d，共7剂。二诊（2013年11月18日）：患者诉口舌易生疮，胃脘部疼痛感较前明显减轻，面部有痤疮，纳食可，寐欠安，二便调。舌边尖红，脉弦小。予上方7付善后。

按：患者有长期胃及十二指肠溃疡病史，患者多年以来容易上火，口舌易生疮，面部长时间有痤疮，胃脘部疼痛，偶反酸，此为胃中有热，胃气上逆的表现；兼有口干、欲饮水，为胃阴已伤；完谷不化，大便溏为脾虚失于运化的表现，结合上条，可知此为寒热错杂，且热多于寒。因此在治疗上，予甘草泻心汤加减[11]。黄连、黄芩清胃热；予四味药，甘草、沙参、白芍、甘草养胃阴；生地清热养阴；少予法半夏、茯苓健脾；因患者平素月经有血瘀，故予木香、当归行气活血化瘀；此时少予肉桂，是因患者口舌易生疮，面部痤疮，此为“引火归元”法。复诊时，患者诉口舌易生疮，胃脘部疼痛感较前减轻。在治疗上，继续予上方以善后。 2.4 活血化瘀

脾胃病多为慢性病，叶天士云：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则知其治气治血之当然”。脾胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络，所谓“久病入络”[12]。无形之气多有存在有形之物而停滞，有形之物多有无形之气阻留。因此，黄政德教授在治疗慢性脾胃病时，擅于予川楝子、延胡索、郁金等活血化瘀、理气止痛，以达到血络通畅之效。

病案举例：冯某，女，年龄：47岁。初诊（2012年5月21日）。主诉：便秘2年，胃脘不适1年余。现病史：患者诉便秘2年，未行诊治。平素注意饮食，多食水果。2010年4月1日，本院胃镜示：慢性浅表性胃炎。2011年10月17日，本院肠镜示：结肠炎性改变。因大便不畅，时感胃脘不适。现求进一步诊治。现症见：便秘，时胃痛不适，偶有刺痛感，嗳气，无反酸恶心，食欲不振，偶失眠。口干，不欲饮水，平素怕冷，小便量多。舌边尖红，舌底静脉迂曲，脉弦涩。西医诊

断：慢性结肠炎、慢性浅表性胃炎；中医诊断：便秘、胃痛。证型：寒热错杂，兼瘀血阻滞。治法：平调寒热，活血化瘀。方药：黄连10 g，大黄5 g，黄芩10 g，法半夏10 g，蒲公英15 g，广木香10 g，台乌10 g，川楝子10 g，延胡索8 g，丹参15 g，西洋参15 g，白芍10 g，甘草3 g。1剂/d，共7剂。二诊（2012年11月5日）。患者诉服上药后胃脘疼痛症状明显好转，偶伴有胃脘不适感及灼热感，夜寐稍差，纳食一般，怕冷，小便可，大便秘结。舌苔黄，脉弦。方药：黄连10 g，吴茱萸5 g，蒲公英15 g，大黄10 g，厚朴10 g，枳实10 g，玄胡10 g，生地黄15 g，当归10 g，玄参15 g，白芍10 g。1剂/d，共5剂。继续巩固疗效,以收全功。

按：患者病史较长，长期便秘，此为胃肠有热，时胃痛不适，偶有刺痛感，嗳气则为胃气壅实，瘀血阻滞；口干，不欲饮水，平素怕冷，小便量多为寒象；舌边尖红，舌底静脉迂曲，脉弦涩皆为寒热错杂，兼有瘀血阻滞之证。予半夏泻心汤加减平调寒热；方中大黄、黄连、黄芩清热通便；广木香、台乌、川楝子、延胡索行气活血通络以疏利气机，丹参活血祛瘀,进而缓解胃脘部的疼痛；西洋参、白芍、甘草补气养阴。复诊时，患者仍为寒热错杂，且热多于寒，改用左金丸，黄连倍于吴茱萸平调寒热；因患者仍有大便秘结，予大黄、厚朴、枳实泻热通便；蒲公英、延胡索行滞气以缓解胃脘不适感；生地、玄参清热滋阴；白芍、甘草酸甘化阴。 综上所述，黄教授对脾胃病辨治形成自己独特的学术思想，在辨证上重视分清寒热虚实，辨清脏腑关系，在治疗上强调平调寒热，兼顾五脏功能，平衡阴阳，在遣方用药上擅长运用左金丸、泻心汤类方灵活化裁，因此黄教授在辨治脾胃疾病临床疗效显著，也同时体现了黄教授临床辨证精当，选方准确，用药灵活，故获良效。 [1]胡建华,李敬华,唐旭东.脾胃升降理论的传承、创新、应用与展望[J].广州中医药大学学报,2015,32（1）:171-173，177.

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