学生健康档案表

石门楼中学学生健康档案表

家庭电话： 班级___________姓名 学 性别____ 民族_____ 生 出生年月日： ___ 年 月 日 基 身分证号码：_________________________ 本 籍贯： 省 ___ 市_______县 资 通讯地址：__________________________________ 联系电话： __ 料 _ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 疾 病 类 别 □ 心脏病 □ 癫痫 学 生 健 康 史 请在“□”内打√。 □ 手术史 手术名称：__________________________ □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长签字： 班主任签字：

父亲姓名 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： __ 其它联络人： __ 发生时间 目前状况 □ 肾病 □ 脑炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 □ 糖尿病 □ 高血压 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 _____年____月___日 仍治疗中 己痊愈 二、你孩子□ 贫血 现在或曾有□ 精神疾病 下列病症□ 结核病 吗？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ ______年____月___日 仍治疗中 己痊愈

石门楼中学学生健康档案表

学 生 基 本 资 料 家庭电话： 班级___________姓名 性别____民族_____ 出生年月日： ___ 年 月 日 身分证号码：_________________________ 籍贯： 省 ___ 市_______县 通讯地址：___________________________________ 父亲姓名： 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： __ 其它联络人： __ 联系电话： __ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 □ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 □ 白血病 □ 血友病 你孩子现□ 贫血 学 二、□ 甲亢 □ 输血史 生 在或曾有下□ 精神疾病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 列病症吗？ □ 结核病 健 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 康 □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ 史 请在“□”内□ 手术史 打√。 手术名称：__________________________ _______年____月___日 仍治疗中 己痊愈 ______年____月___日 仍治疗中 己痊愈 □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长签字： 班主任签字：