２０１４年６月第６期 一 药物做出明确规定，并在多个国家实行推广。主要有２００７年版欧洲的高血压防治 治疗措施、健康生活方式的建议还不能被病人贯彻、坚持。病人依从性、习惯性不 指南中第一次明确提出血压低于１４０／９０ｍｍＨｇ的基本降压目标，不管患者应用什么 高，也影响了高血压病的防治效果。据此，提出了高血压社区自我管理。高血压社 样的药物进行治疗，只要能将血压降到１４０／９０ｍｍＨｇ以下的均会对患者起到保护作 区自我管理的措施包括：自我管理健康教育课程、医生对高血压病人自我管理支持 用。ＮＪｃ一７规定，对已经进行生活方式改变的病人，如果仍然没有达到降压目标 这两部分。自我管理健康教育课程包括高血压相关知识、情绪调整、疲劳的管理、与 者（＜ｌ４ｏ／９０ｍｍＨｇ，糖尿病或慢性肾病病人＜１３０／８０ｍｍＨｇ）应该开始药物治疗。 人沟通交流、积极锻炼、合理膳食、戒烟限酒、控制体重预防肥胖等。还有药物合理 同时调查资料表明，血压水平与心血管疾病的发生保持正相关性，即血压从１１５／ 使用、血压自我监测等。医生对高血压病人自我管理支持是由社区为每个高血压自 ７５ｍｍＨｇ起，每增加２０／１０ｍｍＨｇ，心血管疾病的危险性也就随之增加一倍。所以，最 我管理小组指定一名医务人员，为高血压患者咨询、自我管理的培训，该方法也形成 好从正常的高血压临界值（１３０—１３９／８５—８９ｍｍＨｇ）就要进行药物治疗。 了《高血压自我管理指南》，疗效显著。上述几种方法都有各自优势，为更好的结合 对于慢性疾病高血压的有效防治，药物治疗是理想的一种方式，但是还远远不 各种方法的优点来提高高血压的控制效果。我国的一些在慢性病管理水平较高的 够，还需要借助非药物治疗的手段辅助，从而达到更好的效果，进一步控制血压。国 社区卫生服务中心，自２００６年开始了规范化管理的试点。规范化管理试图在初级 际上的非药物治疗包括改变高血压病人的生活方式，尤其是病人摄取过多的高 卫生保健中寻找慢性病规范化管理的有效途径，通过医患之间建立一套维护健康的 脂肪、高盐、低钾食物，并且要劝阻病人过度饮酒和吸烟，多锻炼，增加机体的免疫 价值理念体系，从而达成人性化的协作关系，共同参与到疾病的管理和治疗中，达到 力。消耗脂肪，减少肥胖发生，开展多种有益的娱乐活动和健康教育培训活动，让病 疾病管理和维护健康的目标。规范化管理的具体方法包括建立社区全科团队、实施 人心情舒畅，从而控制高血压发作。美国的一项研究表明，肥胖和高血压患病率呈 网格化管理、适时随访、个性化服务、兼顾个人和群体的健康教育、应用信息管理技 现正比例关系，不分年龄，儿童及成人的肥胖与高血压发病有一定关系，因此，减轻 术、坚持有效的效果评价等。这些措施的综合和规范化实施，对社区居民血压的控 体重也是预防高血压的有效手段之一。非药物治疗的实质是通过改变人们的生活 制起到了很大作用。 习惯和行为习惯，鼓励人们保持一种健康的生活方式，帮助人们制定合理科学的饮 ３高血压社区规范管理方法 食结构等。此外，近年来国际上还出现了关于高血压防治的新策略，例如改善病人 我国的社区高血压规范化管理主要有：高血压的综合防治、高血压三级预防、规 和医护人员之间的关系，营造一种良好融洽的医患氛围，给予病人关怀和温暖等，这 范化管理方法。 、 种以人性化关怀为主的方式能很大程度上起到缓解病人痛苦，调整病人心态的目 ３．１高血压的社区综合防治 的。高血压病人也可由社区卫生机构分级管理，以社区为平台向患者宣讲健康知 ２００７年我国卫生部开始了高血压综合防治研究工作，主要针对高血压患者进 识，减少高血压发病率和发生率。由此可以看出充分利用社区资源，是高血压防治 行联合降压治疗，调脂治疗、生活方式强化等综合干预研究，这是中国首次开展大规 的未来发展趋势。 模高血压综合防治研究，也是国际上首次实施三种方式联合控制高血压的研究。社 ２我国对高血压防治的研究进展 区高血压综合防治包括高血压的药物治疗、非药物治疗、自我管理治疗、家庭管理 高血压作为发病率很高的疾病之一，当前我国高血压防治形势比较严峻。高血 治疗。 压的有效控制呈现出“三高”、“三低”态势：主要表现为患病率高、致残率高以及死 ３．２高血压病的三级预防 亡率较高。“三低”表现在高血压的知晓率低、治疗率低和控制率低。 高血压病的一级预防是针对高廊压危险因素开展健康教育，改变病人的不良行 我国高血压的发病情况又要与发达国家和其他发展中国家有所不同，有着自己 为及他们的生活习惯，防止病人高血压的发病，延缓病人高血压的发病时间。二级 的显著特点。这不仅与人们的生活习惯息息相关，也和周围的自然环境和生活环境 预防是早发现、早诊断、早治疗、防止或延缓病人的病情进展；三级预防是积极治疗 密切联系。当前关于高血压危险因素的研究中，证明了超重、食盐摄人多、饮洒吸烟 高血压（药物治疗与非药物治疗），控制血压、控制高血压并发症，预防靶器官损害、 过度、遗传因素、年龄、性别、职业等因素均影响高血压病的发生。长久以来，我国社 减缓高血压及并发症造成的功能障碍、降低致残率和死亡率，提高病人的生活质量。 区高血压规范管理有社区综合防治、三级管理、自我管理及最新规范化管理等。我 高血压三级预防能够提高高血压的治疗率，从而大大减少高血压并发症，尤其是严 国早在二十世纪九十年始了社区高血压规范化管理研究，例如北京房山区开始 重并发症的发生率，减轻患者经济负担，从而达到提高患者生活质量、延长生命的 进行国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”研究。综合防治措施 目标。 对于高血压防控效果显著。然而由于综合管理不够认真、细致，具体的操作方法、措 ３．３规范化管理方法 施不明确等原因，给社区管理实际工作带来较大困惑。三级管理是对社区高血压病 建立服务团队、实施网络管理、流程管理，适时随访、个性化服务等，对特殊人群 人进行全面普查之后，把社区居民依照血压值进行分类，不同级别的高血压采取不 进行健康管理，以及健康教育，兼顾人群和个体，规范管理环节，有效提高社区高血 同治疗及随访。其中一级管理管理的对象是男性年龄＜５５岁、女性年龄＜６５岁，高 压管理效果降低高血压病带来生理心理压力，提高高血压病人对生活满意度和幸福 血压】级、无其它心血管疾病危险因素。按照危险分层属于低危的高血压患者。随 感。与传统的高血压治疗方法比较，高血压社区规范化管理更加完善、更加系统，不 访的要求是要至少３个月对高血压病人随访一次，包括病人的病情监测、健康教育、 仅能有效缓解日益增多的社区高血压患者，还能在社区功能较为匾乏的我国提高医 病人治疗进展、治疗效果等；二级管理对象是高血压２级或１—２级，同时有１—２项 生的工作效率，使社区高血压管理走向正规。 其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。随访要求至少２ 参考文献 个月要对病人随访一次，包括病人病情的监测、健康教育，检查病人的治疗情况和治 ［１］ 高血压病社区综合干预效果评价，官江、覃业宁、钟娟、吴曙粤，广西医学， 疗计划、治疗效果等。三级管理对象主要是高血压３级或者合并了３个以上的其它 ２０１１—１０． 心血管疾病危险因素，有时也合并靶器损害或糖尿病或并存临床情况者。按照危险 ［２］ 我国社区高血压管理研究进展，韦红卫、冯献湘，医学综述，２０１３－０７． 分层属于高危和很高危的高血压患者。管理要求至少１个月对病人随访一次，同时 ［３］ 社区老年高血压病患者的健康教育，刘晓辉，社区医学杂志，２０１１—０２． 要及时发现病人高血压危象，及时了解病人血压控制水平，加强规范降压的治疗，强 ［４］ 高血压病的社区护理干预，严金锋，护理实践与研究，２００９—１２． 调病人要按时服药，密切关注患者病情发展、药物治疗出现的副作用，等其他异常情 ［５］ 如何开展高血压的社区健康教育，彭芳，实用医技杂志，２００７—０９． 况。向患者提出靶器官损害的预警与评价。 ［６］ 我国高血压社区防治现状，彭丽，临床合理用药杂志，２０１２—０４． 三级管理更有针对性的对不同类型的病人进行治疗和控制措施，将血压控制和 ［７］ 农村社区高血压人群耳穴压豆干预效果观察，韩有翠，山东中医药大学，２０１２ 病人生活中的危险因素充分结合起来进行有效管理，这也是当前我国社区卫生服务 —０４． 不断深入开展的成果。然而三级管理目前处于被动管理方式，很大程度上社区卫生 浅议新医改下健全农村公共卫生体系的思考 杜志梅 （山东省昌乐县乔宫中心卫生院公共卫生专业 山东 昌乐 ２６２４０８） 【摘要】 现在我国正在实行新医改，这为农村公共卫生服务体系建设带来了发展的机遇。但目前我国农村公共卫生体系还存在诸多问题，本文就我国农村公共 卫生体系存在的问题进行了详细的论述，并提出了相应的对策。 【关键词】 ： 新医改；农村；公共卫生 【中图分类号】Ｒ１９７．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号］２０９５—６８５１（２０１４｝０６ 近年来，诸￣ｉｌＪＬ童手足病、甲型ＨＩＮＩＩ流感病毒、艾滋病毒等疫情的大肆蔓延 １．Ｉ虽然近年来，各级对农村公共卫生服务体系的投入逐渐加大，但是仍 给我国卫生防御体系带来了极其严峻的考验，也使得国家和组件意识到公共卫 然跟不上整体经济的发展，无法满足农村居民不断增加的卫生保健需求。除此之 生建设中存在的问题，越来越认识到加强卫生防疫体系的重要性，尤其是农村公共 外，各级之间的职责分工也不合理。由于投入的不足，使得卫生资源配置 卫生体系中存在着诸多问题。如何采取有效的措施来建立和完善农村公共卫生体 和利用不平衡。一方面使得农村卫生资源数量上不充分，另一方面也使得农村卫生 系，提高人们的健康水平，最大限度的减少疾病的蔓延，如何去解决农村地区的公共 资源配置不合理，城乡发展失衡。医疗资源大部分集中在大城市，大医院，这就是现 卫生防疫网络、妇幼保育网络问题，这是当前各级及相关各级管理者应该考虑 在为什么农村反应“看病难、看病贵”的主要原因之一。 的，应该认真及时的作出科学的思考和决策。＿ｌ Ｊ １．２在第一次农村卫生公共体系改革中，我国建立了县、乡、村三级医疗预防 １现阶段我国农村公共卫生体系存在的问题 保健网，这在第一次改革中发挥了关键性作用，也是我国农村公共卫生体系的特色 现在医药改革已慢慢涉入到农村。对公共卫生的投入也不断加大，这 和优势。但是，在经济改革后，农村卫生管理发生很大变革。一些公共卫 极大地增强了农村疾病的防止能力。但是今年来手足口病、艾滋病病毒、流感等疫 生机构对其财政投入不足，使得其业务经费严重缺乏，设备落后不健全。另外，由于 情的蔓延，使人们逐渐意识到了农村公共卫生体系中所存在的问题。 没有强有力的财政支持，使得乡镇卫生机构业务管理能力和专业技术水平低下。大 ・－－－——３３９－－－－—— 一墨魏魏 潦 ２０１４年６月第６期 多数的乡镇卫生组织变成了个体诊所，经营管理混乱，这在一定程度上使得三级医 最好设置相对的机构安排专人负责。同时还要建立健全各种考核制度，完善法 疗预防保健网关系松散，使得农村卫生服务缺乏层级效应。 制化管理，建立资质认证准入和培训制度。要不断规范卫生服务机构的筹建、设备 设置、技术标准和质量控制等。提高卫生绩效。最后还要建立健全人才引进机制，配 １．３ ２Ｏ世纪９ｏ年代以来，国家对疾病预防控制、妇幼保健以及乡镇卫生院的 资金投入是很大的，但是这些资金打负分都投入到了房屋等硬件设施建设上，对于 以相符合的人才培训机制，在、技术以及费用等方面给予支持，全面健全救助 人才培训的投资额占的比例却是很小很小的，这使得人才队伍跟不上日益更新的设 制度。 备设施建设，使得相当一部分房屋和医疗设备处于闲置状态，造成严重的资源浪费。 ２．３从资源上看，要整合各类资源，提高保障水平。现在，农村卫生资源总体 另外，农村卫生体系人才引进机制不健全，也缺乏引进人才的条件。这样一种重硬 不足，并且很分散，所以要将重合的医疗机构进行拆并，不断优化服务网络。例如， 件轻软件的制度使得人力资源严重不足，严重制约了基层卫生机构的发展。 将有实力的医疗卫生服务机构转型为卫生服务中心，将卫生服务站划到相应的社区 １．４现在，农村基层公共卫生整体功能较低，，卫生资源、管理等与其承担 卫生服务中心等。另外，还可对卫生服务站进行一体化管理，统一开展预防、医疗、 的任务不能相适应，往往不能做到事先预防，一般都是在疾病发生后进行治疗。这 健康教育、保健康复、计划生育技术服务为一体的公共卫生服务。对于药品采集，可 主要是由于农村配套不够，补偿机制不健全，管理松散造成的。另外，农村公共 以制定基本药品目录，进行集中采购、统一配送，打破以药养医的机制，把基本药品 卫生服务没有实行有效地监督机制，医治和防疫功能混乱，使得疾病防控工作很难 的销售加成率取消，制定城市大医院与基层卫生服务机构的双向转诊制度。ｉ３ 有效并全面推进 ［２］ ３结论 ２新医改下健全农村公共卫生体系的对策 新医改下，健全农村公共卫生体系是一项艰巨的工程。首先要明确现阶段我国 前面提到新医改为农村公共卫生体系建设的发展提供了机遇，但是我国农村公 农村公共卫生体系还存在着许多的问题，所以各级要充分认识到这些问题，并 共卫生体系现阶段仍然存在很多的问题。这需要各级密切配合，加大投入。对 及时采取措施，进行行之有效的改善。要呼吁各级力量相互配合，建立长效投 于医疗机构而言就是要提高医务工作者自身的认识和技术水平，解决其中所存在的 入机制。对于医疗机构，要积极探索监督评估机制、服务机制以及管理机制。这样， 问题，在理念、制度、和资源上着手，实现健康保障的目标。 与相关医疗机构相配合，建立起集预防、保健、医疗康复、医疗服务、计划生育和 ２．１从理念上看，要牢固树立以健康为导向的理念，不断强化预防保健的发展战 健康教育服务等功能为一体并且符合农村实际的农村公共卫生服务体系，更好的促 略。一方面，乡村医务工作者要加强职业道德建设和行风建设，把医德医风考评结 进农村医疗卫生的发展，减少疾病的蔓延，保证人们的身体健康。 果与职称职务晋升、晋级、聘用、评优和绩效工作联系起来。另一方面，要做好预防 参考文献 工作，加强农民的健康教育和健康管理，不能仅仅满足于做好治病救人的工作。做 ［１］ 祝尊坤卢炜；新医改下如何加强农村公共卫生体系建设的对策［Ｊ］；金寨县卫 好预防工作主要可以从以下几方面着手，例如参与农村居民建档工作，宣传并开展 生局，金寨县人民医院；２０１１年第２９期 好住院分娩，积极为贫困白内障患者免费开展复明手术，支持农村无害化卫生厕所 ［２］ 刘雪荣夏从旺；我国农村公共卫生体系存在问题和优化策略［Ｊ］；天津市蓟县 建设等，这样才能维护好农民的健康权益。 疾病预防控制中心；２０１３年第１３期 ２．２从制度上看，要以医防分设为重点，保持的运行机制。对于防保工作 ［３］ 王成达；新医改下健全农村公共卫生体系的思考［ｊ］；浙江永康前仓镇卫生 和临床医疗要进行分离，条件好的最好成立单独的防保所和卫生所，条件不足的也 院；２０１１年第１６期 血透室的护理风险分析及管理 贡艳哲 张丽华 秦玲玲 （北京总队第三医院血透室 北京 １００１４１） 【中图分类号】Ｒ１９７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】２０９５—６８５１（２０１４）ｏ６ 前言 １．３．４对透析知识欠缺，对患者的宣教不准确。对患者进行知情告知及对护 护理工作是医院活动的重要组成部分，只要有护理活动，就必定存在护理风 理操作解释不详细、客观，引起患者、家属不能理解与理性的对待各种诊疗意外。 险＿Ｊ Ｊ。而血液透析中心的护理工作有其专业性和特殊性，护理风险具有风险水平 １．３．５临床经验不足，遇到突发事情比如透析器凝血、破膜、失衡综合征等时 高、风险不确定性、风险复杂、存在于各个环节、风险后果严重等特性Ｅ２ Ｊ。及时掌握 不能及时处理，延缓处理的时间，引发医疗纠纷。 临床上存在的不安全信息，找出问题所在是风险管理的首要步骤，也是风险管理的 １．４护士责任心不强引发的风险。 关键举措，否则预防和控制就失去了依据 ３。我科针对透析室的特殊性对透析治 １．４．１每小时巡视患者不认真，生命体征监测不仔细，对穿刺处有血肿、渗血 疗中的常见护理风险进行了分析，并制定出了一系列预防和应急举措，以减少护理 不能及时发现，耽误治疗时机，容易发生医患纠纷。 过程中的不安全因素，保证患者的安全，减少了护患纠纷的发生。现汇报如下： １．４．２透析管路安装连接不紧或透析过程中输液用药，导致失血或者空气进 １ 血透室护理风险的因素及原因： 入引起空气栓塞，引发严重医疗后果，导致严重医疗事故。 １．１感染控制落实不严格 １．４．３肝素配制有误或者未按医嘱追加，导致患者出血或者滤器凝血，造成患 １．１．１ 新人患者监测感染及常规患者每半年的感染监测不到位；阳性患 者失血。 者未分机分区隔离；护理人员手卫生落实不好；透析班次间消毒不严格等都会引起 １．４．４对透析室的耗材物品不按要求保管摆放，造成物品的丢失损坏，给科室 患者间的交叉感染。 带来经济损失。 １．１ ２ 透析用水每月的细菌检测、每季度的内毒素检测不及时或超标后无应 １．５突发事件引发的风险。 对措施，均会给患者带来危害。 突发事件带来的风险停电、停水、各种机器故障以及地震等自然灾害突发而至 １．１．３ 机器设备无专人管理，不能定期消毒管道，对透析用水的电导度、硬 时，导致透析治疗无法进行。 度、余氯的检测不及时不规范，也会给治疗工作带来风险。 １．６血液透析时患者方面的风险 １ ｌ ４ 医疗垃圾分类不明确、无害化处理不规范会造成血源性疾病的传播、 １．６．１透析患者所患疾病本身存在的潜在风险包括引起患者肾功能衰竭的原 扩散，导致工作人员医院感染的发生。 发病、并发症，透析时出现意外情况：高血压、低血压、休克、热源反应、急性溶血、失 １．２科室护理工作制度执行不到位 衡综合征、透析器首次使用综合征、出血等。病人的情况千差万别，病情变化多端， １．２．１ 操作规范化不够。管路的安装、预冲、循环、引血上机、回血下机、机器 尤其急诊透析的病人，往往伴有高血钾，ｍ液中肌酐、尿素氮严重超标，心衰、酸中 消毒，未严格按照操作流程，给患者带来失血、超滤不准、交叉感染等治疗危害。 毒、昏迷、甚至多脏器衰竭，在抢救病人时要承担很大的风险。 １．２．２ 查对制度坚持不好。操作者未严格做到上机操作前中后的查对；上机 １．６．２患者由于各种原因依从性差，治疗不规范，或者出现严重并发症了才接 后无二人再次查对；查对内容缺失（各项透析参数、机器运转情况、内瘘情况、抗凝剂 受治疗，增加了血液透析的风险。 的用量及方法等）。导致治疗安全系数降低。 １．６．３血管通路维护不好所致的风险。血管通路是尿毒症患者的生命线，如 １．２．３ 缺乏对重点护理工作人员（新护士、责任心不强的护士、情绪不好的护 果血管通路失功，给患者带来痛苦，就会影响救治。临时导管固定线脱落，导管脱出 士、实习进修的护士）、重点患者（新人、危重、特殊治疗）、重点时段（交、节假 导致出血，动、静脉内瘘在透析过程中的渗血和穿刺失败导致的皮下血肿，长期动脉 日）、重点环节（患者管道管理、药品管理、急救设备药物管理）的质量控制，使患者 直穿造成的假性动脉瘤破裂出血等，都是透析治疗时严重的医疗意外。 的安全系数降低，易出现医疗差错和引发医疗纠纷。 １．６．４患者心理不健康或心理疾病带来的风险。尿毒症患者需要长期依赖透 １．２．４ 医疗文书书写不规范。涂改、记录不及时、医学术语使用不规范、医嘱 析治疗才能维持生命，来自经济家庭、社会、生活自理能力、畏惧穿刺等方面的压力， 执行漏签字等给护理人员带来了医疗隐患。 使患者或多或少的存在着心理问题，抑郁、焦虑、性格改变等，容易产生绝望，甚至有 １．２．５ 护理人员法律法规意识淡薄。由于工作任务重，工作人员自身对法律 自杀的念头。 法规的学习和认识还有不足。 １．６．５透析费用所致的纠纷风险。治疗前未向患者及家属详细交代物价局制 １．２．６ 护患沟通不到位。临床上发生的８０％的医疗纠纷是因为沟通不够 定收费标准，在患者没有知情同意就开始上机治疗，易引起医疗费用纠纷。 造成［ 引。 Ｉ．７血液透析给工作人员带来的潜在风险。 １．３专科知识不掌握，护理技术不熟练。 １ ７．１工作环境对护士造成的风险。消毒剂对呼吸道黏膜的损害，噪音对工 １．３．１ 穿刺水平低，对内瘘的血管走行不熟悉，穿刺失误或穿刺针眼的按压 作人员的健康产生的影响，护理人员易引起疲劳、烦躁、头痛、头晕、听力减退等。生 失误，引起皮下血肿，严重时致内瘘闭塞，肢体肿胀坏死，引发严重的医疗差错事故。 活不规律容易危害医务人员的身体健康。 １．３．２ 护理人员在给患者执行特殊治疗时，比如吸氧、吸痰、注射等因操作不 １．７．２工作性质造成的心理压力。血液透析属高风险作业，对工作人员的要 当引起患者意外伤害，造成医疗差错事故。 求比较高，需要精通本专业的知识和精湛的操作技术，良好的沟通能力，不断接受感 １．３．３下机拔针按压针眼不及时、不准确，引起患者失血，易引发护患纠纷。 染和质控等方面的检查，都给工作人员带领一定的心理压力。长时间工作，增加了 ．．．——３４０．．．．——
