临床路径管理对南宁市医保5种疾病药品费用的影响调查

临床合瑚用药２０１５年５月第８卷第５期中Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ，Ｍａｙ　２０１５，Ｖｏ１．８　Ｎｏ．５Ｂ　・７９－　０．９％氯化钠溶液２５０ｍｌ或５％或１０％葡萄糖注射液５００ｍｌ溶　的出现，因此，医院要加大对医务人员和药师的合理用药相关　解后使用。　知识培训，加强药事管理委员会的作用，规范和约束医师的不　３．６超年龄用药１６岁儿童选用氧氟沙星：由于喹诺酮类药　合理用药行为，加大医院处方点评的工作力度，结合《抗菌药　物对软骨发育可能产生不良影响，该类药物避免用于１８岁以　物临床应用指导原则》和《抗菌药物的分级管理》的相关规定，　下未成年人。依据药品说明书，属于违反禁忌证用药，可导致　建立健全临床合理用药管理组织和制度体系，规范医务人员用　药品不良事件（ＡＤＲ）的发生，因此不能选用。　药行为等有效措施来解决不合理用药问题，指导患者安全合理　３．７药理作用相互拮抗颠茄片是抗胆碱药，能解除平滑肌　用药，使合理用药水平大幅度提高。　痉挛，多潘立酮是增加胃肠蠕动促进剂，颠茄片与吗丁啉合用，　参考文献　可减弱多潘立酮的作用。　１李英杰．安全有效合理用药的必要性与具体措施［Ｊ］．中外医疗，　３．８适应证与用药不符头痛，使用双氯芬酸钠乳胶剂（适　２００８，３４（８）：８６．　应证：用于缓解肌肉、软组织和关节的中度疼痛，如：缓解由肌　２卫生部．处方管理办法［Ｓ］．卫生部令第５３号，２００７—２—２４．　肉、软组织的扭伤、拉伤、挫伤、劳损、腰背部损伤等引起的疼痛　３中华人民共和国卫生部．关于印发《医院处方点评管理规范（试　以及关节疼痛等），明显与适应证不符，用药要严格掌握适　行）》的通知［ｓ］．卫医管发【２０１０１２８号，２０１０—２—１０．　应证。　４陈新谦．新编药物学［Ｍ］．１７版．北京：人民卫生出版社，２０１１：３４—　３６．　３．９其他比如哺乳期的妇女含服含碘的药物华素片润喉　片，碘可经乳汁影响婴儿生长发育。　５国家药典委员会．中华人民共和国药典．临床用药须知［Ｓ］．北京：　人民卫生出版社，２０１０：６２４—８４２．　４结论　６卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原　我院门诊处方基本合理，但仍存在着一定的不合理用药问　则［ｓ］．卫医发［２００４】２８５号，２００４—８—１９．　题，尤其是抗菌药物的不合理使用尤为突出。我院是一个县级　７腾海龙．抗菌药物临床不合理应用现状及改进措施［Ｊ］．中国药物滥　（区级）医院，医务人员和药师长期缺乏正规的合理用药继续　用防治杂志，２００７，１３（１）：５０—６１．　教育培训，药学知识的学习和更新不够，导致不合理用药问题　（收稿日期：２０１５—０２—０１）　临床路径管理对南宁市医保５种疾病药品费用的影响调查　廖华薇，纪家宁，梁柱红　【摘要】　目的研究临床路径（Ｃｐ）管理对南宁市医保５种疾病药品费用的影响。方法收集医院２０１３年１　月一２０１４年１２月以第一诊断为急性左心心力衰竭、支气管哮喘、支气管扩张、急性单纯性胰腺炎、甲状腺功能亢进症　５种内科疾病住院的南宁市医保报销患者１　２４７例，将实行临床路径管理的５８７例为ｃｐ组；同期未实行ｃｐ管理患者　５７２例为对照组。统计分析２组患者的住院总费用、平均住院天数、住院总药费、使用可报销药品费、抗菌药药品费　用、自费药费的相关数据。结果　比较２组的相关数据，ｃｐ组住院总费用住院总药费、抗菌药费用、自费药费均低于　对照组；使用可报销药品的费用高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论实施ｃｐ管理的ｃｐ组可有效降低　住院总药费用、抗菌药使用费用、自费药品费用，提高可报销药品使用的费用。　【关键词】　临床路径；南宁市医保；５种疾病；药品相关费用　【中图分类号】Ｒ　９９１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１５）０５Ｂ一００７９—０２　ｄｏｉ：１０．１５８８７／ｊ．ｅｎｋｉ．１３．１３８９／ｒ．２０１５．１４．０５０　药品的使用及药品使用出现的相关费用关系到医、患、医　保患者的药品使用相关费用的影响进行分析。　保的三方利益，药品收入占到医院收入的很大一部分。根据国　１资料与方法　务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方　１．１一般资料收集于２０１３年１月一２０１４年１２月以第一诊　案》，在“十二五”期间要理顺补偿机制，全面取消”以药补医”　断为急性左心心力衰竭、支气管哮喘、支气管扩张、急性单纯性　的大背景下，如何有效的解决这三者的利益关系，直接关系到　胰腺炎、甲状腺功能亢进症５种内科疾病住院的南宁市医保报　医保、医院、医师、患者各方的“敏感神经”。临床路径（Ｃｐ）是　销患者１　２４７例。根据统计经验法则，除去主要费用在平均费　指医疗健康机构的一组多学科专业人员共同制定的、针对特定　用上、下３个标准差以外的；病情与主要诊断不相符的；住院天　疾病或手术得得标准化的医护计划，既对某一疾病之大多数患　数＜１ｄ的病例；未完成路径的病例，最终得到有效病例为１１５９　者最有效及最有效率的照顾流程…。本研究通过对可享受南　例（９２．９４％）。对所有５种疾病的有效病例进行分组，实施ｃｐ　宁市医保报销的５种疾病实施ｃｐ管理，分析实施ｃｐ管理的医　管理的为ｃｐ组５８７例（４９．８７％），未实施ｃｐ管理的为对照组　５７２例（４９．３５％）。２组患者的平均年龄、性别比例、各病种比　基金项目：２０１４年南宁市科技攻关项目（Ｎｏ：２０１４３１６２）　重无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。资料包括患者各病　作者单位：５３００００南宁市第八人民医院　种住院总费用、平均住院天数、住院总药费、使用可报销药品　・８０・　生　筮　鲞筮　主　ｉｎ』ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ。Ｍａｙ　２０１５．Ｖｏ１．８　Ｎ０５Ｂ　．费、抗菌药药品费用、自费药费。　１．２方法和步骤　因素。　２．２病例的相关数据所有入组相关病例的住院总费用及平　（面±　）　１．２．１影响因素分析：通过对人选病例的回顾分析，住院费用　及药品费用呈正态分布，作以ｅ为底的对数转换；　均住院Ｅｔ相关数据比较见表１。　表１　５种疾病的住院费用及平均住院天数情况１．２．２修订病种药品费率：根据ｃＰ实施后的数据，修订病种　药品费率。　１．３统计学方法采用ＳＰＳＳ　１１．５软件，对数据进行描述性、　单因素和多元线形逐步回归等分析，分析影响药品费用的因　素，进行分组变量的筛选，以确定分组的逻辑性。　２结果　２．３　２组相关费用的比较　Ｃｐ组与对照组在住院总药费下　影响患者住院期间药品　２．１　影响药品费用的主要因素分析费用单因素分析的结果：入院时的情况、是否有并发症、是否有　合并症、是否使用抗菌药、是否使用自费药品等与临床相关的　降１５．５３％（Ｐ＜０．０５）；使用可报销药品费增加２５．９２％、抗菌　药药品费用下降２０．５５％（Ｐ＜０．０５）；自费药费下降１５．４３％，　差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。　表２　Ｃｐ组与对照组在各观察药品费用指标的比较　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．０５　３讨论　经统计分析发现ｃｐ组的抗菌药药品费用低于对照组。　南宁市医保目前包括南宁市城镇职工医疗保险和南宁市　抗菌药的使用率是反映一个医院合理用药的水平。造成ｃｐ　组抗菌药费用降低的主要原因是因为路径观察组在实施路径　时，各病种在路径抗菌药的选择上，根据《抗生素临床应用指　导原则》和《国家基本药物临床使用原则》进行设计，建立ｃｐ　管理的用药监督机制。ｃｐ组的抗菌药选择上明确了用药指　居民医疗保险。在内科系统的疾病中的住院患者，其医保资金　使用中药品费用占总费用的约５０％，面对逐年上升的医疗费　用，如何有效调控使用是三方共同面对的问题。　药品的合理选择不仅可以有效的节约医疗费用，提高患者　的诊疗效益，也可以使有限的医保资金得到充分利用。医院为　了保证医疗安全，提高医疗质量，亦在有限的医保资金支持下，　不断改进医疗技术，提高医疗质量和水平。实施Ｃｐ管理的目　的是合理使用医疗资源，持续改进医疗质量，使患者达到最佳　针、联合用药的使用原则、规定了抗菌药的使用级别、及其合理　使用的持续时间。通过ｃｐ管理规范医师的抗菌药选择使用、　给药方式、规范医师的用药行为，在相应的阶段选择相应的抗　菌药，避免不合理的抗菌药联用及越级使用的情况。从而达到　监督临床医师的抗菌药合理使用，直接降低抗菌药的不合理使　用事件的发生，间接降低了ｃｐ组抗菌药的费用；亦降低了患　者的住院费用，促使医疗资源的有效利用和费用的控制。　医保是通过费用控制来对医保基金的合理使用进行监管，　康复之效益　。合理用药已成为当今世界关注的焦点，１９８５　年世界卫生组织（ＷＨＯ）就提出了合理用药的概念：安全、有　效、适当和经济是合理用药的四大要素　。本研究发现，实施　Ｃｐ管理可以实现这一目标，成为三者的桥梁。在进行统计学　的分析与比较２组的相关费用我们可以得到：　实施ｃｐ管理后患者的住院总药品费用、自费药费明显低　而它忽视了对医疗质量提高的促进作用，对促进医疗资源的合　理利用的作用是有限的。ｃｐ的管理方式符合目前提倡的高效　率、高品质、低费用的医疗服务要求。临床路径是控制医疗费　于未实施ｃｐ管理的对照组；使用可报销药品费明显高于对照　组。因为在设计临床路径时，我们结合南宁市医保药品报销特　点的相关规定，设置了实施Ｃｐ管理的病种在药品的选择上优　先选择符合南宁市医保报销的药品目录；药品使用的时间由　Ｃｐ根据各疾病的诊治规范，在选择药品治疗方案的持续时间　用，保证医疗质量，提高医疗效率的标准化质量模式　Ｊ。通过　不断的发现问题，不断改进，才能使两者结合更加紧密，降低医　保资金运行的风险，为更多医保患者服务。亦可使路径设计更　加科学、更符合医保、医院的实际情况，为临床、患者及医保管　理提供更高效的服务。　参考文献　１杨天桂，石应康，莫春梅．设计和实施临床路径应注意的问题［Ｊ］．中　国医院，２００９，１３（１２）：３２—３４．　在ｃｐ路径设计的治疗实施过程中体现。作为路径实施者的　临床医师在实施路径时，通过ｃｐ规范了其医疗行为，提高医　疗效率，并按照设计的菜单式路径进行相关药品选择，在保证　疗效的基础上，提高了医保报销药品的选择，表现在医保药品　的使用费用高于对照组，使患者直接得到医保带来的实惠。观　察组在实施路径过程中，如果需要使用自费药品，要执行自费　药患者签字，科室审批及院路径管理员的监控检查控制，直接　２张正华，高居中．实施临床路径的意义和方法［Ｊ］．中华医院管理杂　志，２００１，１８（９）：５１３—５１５．　３尚庆娟，甘秀妮，骆文龙．临床路径的应用现状与前景［Ｊ］．重庆医　学，２００７，３６（１２）１１４３—１１１４．　降低了患者被不合理用药及过度使用自费药品的情况，间接降　低了药费。而对照组因为无Ｃｐ路径的监控及管理，医师在治　疗疾病药品选择上存在使用非医保报销药品较大的空间，从统　计上亦可看出自费药品费用及总药品费用高于ｃｐ组，总药品　４刘建美，周筱青，朱士俊，等．合理用药调研指标的应用和研究现状　［Ｊ］．中华医院管理杂志，２０１０，２６（１１）：８４８—８５２．　５周楠，王繁可．临床路径子单病种费用中的应用研究进展［Ｊ］．医学　研究生学报，２０１１，２４（６）：６５１—６５４．　（收稿Ｅｔ期：２０１５—０２—０８）　费用的降低可以直接降低患者住院期间的总费用。医保报销　药品费用低于ｃｐ组。