心理咨询室来访者登记表

心理咨询室来访者登记表(总2页)

--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

心理咨询室来访者登记表

编号：

姓名： 民族： 文化程度： 政治面貌： 工作单位(或学校)： 家庭住址： 咨询既往： 性别： 职业： 年龄： 职务： 籍贯： 职称： 有无子女： 有何特长： 婚姻状况： 宗教信仰： 类似问题医院治疗史： 联系电话： 微信或QQ： 紧急联系人及联系方式：

日期： 年 月 日

22

双方的责任、权利与义务

求助者责任

1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。 2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。 3、完成双方商定的作业。 求助者权利

1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。 2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。 3、有权选择或更换合适的咨询师。 4、有权提出转介和终止咨询。

5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。 求助者义务

1、遵守咨询机构的相关规定。 2、遵守和执行商定好的咨询方案。 3、尊重咨询师遵守时间。

咨询师责任

1、遵守职业道德和法律法规。 2、帮助求助者解决心理问题。

3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。 咨询师权利

1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。 2、有权选择合适的求助者。

3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 咨询师义务

1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。 2、遵守咨询机构的相关规定。 3、遵守和执行商定好的咨询方案。

4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。

来访者签字： 咨询师（名章）：

年 月 日 年 月 日

3