模板、钢筋自检表

工 程 名 称 施工执行标准名称及编号 主 控 项 目 1 2 1 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街B段（绕城高速-后围寨立交)综合管廊工程 检查部位 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2015 一 般 项 目 2 预埋件、预留孔允许偏差 3 模 板 安 装 允 许 偏 差 预留洞 轴线位置尺寸 mm mm 底模上 表面 标高基础 mm 截面内部 尺寸mm 柱 墙 梁 层高垂直度mm 不 大于5m 6 大于5m 相邻两板表面高低差 mm 2 模板支避免 撑、立隔离剂柱位置污染 和垫板 模板安装的一般要求 预埋钢板中心线 位置mm 3 预埋管、预留孔中心线位置mm 3 插筋 预埋螺栓 中心中心中心外露外露线 线 线 长度 长度 位置 位置 位置mm mm mm mm mm 5 +10 0 2 表面平整度 mm 自检结论 +10 +10 ＋4 10 5 ±5 ±10 0 0 －5 共实测 点，其中合格 点，合格点率 % 班组长： 现场技术员：质检员： 自检日期: 年 月 日 8 5 钢筋安装工程 自检记录表 第 页 共 页

单位工程名称 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街B段（绕城高速-后围寨立交)综合管廊工程 检查部位 施工执行标准名称及编号 主 控 项 目 1 受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及规范规定要求 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2015 一 般 项 目 2 钢 筋 安 装 允 许 偏 差 绑扎钢筋网 网眼长/宽 尺寸 mm mm 绑 扎 钢筋骨架 长 mm 宽 高 mm ±5 受 力 钢 筋 绑扎预埋件 箍钢筋保护层厚度（mm） 筋、弯起中心横向点 水平线 板钢筋位置 高差 柱 位置 基础 墙间距 mm mm 梁 mm 壳 ㎜ ±10 ±5 ±3 ±20 20 5 +3，0 间距 排距mm mm ±10 ±20 ±10 ±10 ±5 共实测 点，其中合格 点，合格点率 % 自检结论 班组长: 现场技术员：质检员： 自检日期: 年 月 日