河北省建筑施工特种作业人员体检表
来源：华拓网
附件三
河北省建筑施工特种作业人员体检表（参考件）
姓名 性别 出生 年月 1寸 彩照 申 请 人 填 报 申 请 人 信 息 单 位 家庭住址 本人如实申告 口具有 口不具有下列疾病或情况 事 口癫痫 口晕厥病 口美尼尔症 口癔病 项 口震颤麻痹症 口痴呆症 口高血压 口心脏病 血 压 身 高 体 上 肢 检 记 视 力 录 辨色力 听 力 右耳 结 论 医生签字： （医疗机构章） 年 月 日 注意：1、填写时使用黑色、蓝色钢笔或签字笔，字体工整。
2、标注有“口”符号的为选择项目，选择后在“口”打“√”。
口正常 口异常 右眼 右上肢 左眼 是否娇正 / mmHg cm 左上肢 下 肢 右下肢 心电图 躯干和颈部 左下肢 口正常 口 明显异常 口是 口否 口是 口否 左耳 口正常 口异常
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