老人入住综合评估表

2013年 12月 12日

老人入住综合评估表

第一局部：入住前调查 个人根本信息

姓名 性另y 民族 □男 □女 □汉 □回 □满 □蒙 其他 某某 社保卡号 文化程度 □文盲□小学□初中 □高中□大专 □本科与以上 出生年月 曾从事职业 □工人□农民 □干部□科技 □教师□医务 □其他 籍贯 户籍所在地 居住地址 婚姻状况 省 省 市 市 区/县 区/县 住宅 □未婚□已婚□丧偶□离婚 街区 街区 楼 楼 门 门 号 号 移动 某某信仰 经济状况 □无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其他 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入 □伤残津贴〔档案编号：〕□其他补贴 居住状况 □独居 □与配偶共住 □与子女共住 □与其他亲属共住口 与朋友共住 □与其他人共住〔请注明〕 住房类型 日常照料 □产权房 □租赁房 □私房 □养老机构 □其他住宅 •老人需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：□是□否 •如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他 医保信息

医某某点医院 所在地

定点医院 就医方式 医疗费支付途径 □家庭病房□医院〔请注明名称〕 □医疗保险□公费医疗 □自费□其他 与老人关系 省 监护人某某 监护人地址 市 区/县 街区 楼 门号 住宅 移动 联系人某某 家庭主要成员〔在备注栏内以★显示主要联系人〕 姓名 年龄 性别 与老人关系 同住与否 联系 备注

存在现状〔有：在□内划“2〃〕

序号 症 □头痛 状 无 1 — 2次/周 三3次/周 持续状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 □头晕 □耳鸣 □耳聋 □心慌 □气短 □乏力 □胸痛 □食欲差 □胃痛 □腹胀 12 13 14 15 16 17 其他 □失眠 □多梦 □关节痛 □尿失禁 □便失禁 □便秘 18 19 20 21 22 三、疾病史〔有：在□内划“/〕 疾病 确诊日期 确诊医院 痊愈 病情稳疋 病情不稳定 □白内障 □青光眼 □失明 □耳聋 □高血压病 □脑堵塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □慢性堵塞性肺病 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □肾病 □痛风 □前列腺增生 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □精神疾病 □癌症 □压疮 □跌倒 □一级 近1年 次 □二级 □三级 □四级 是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史 其他

四、日常用药 药物过敏史：□无 □有〔请注明〕 日常用药记录 序号

药物名称 剂量 用 给药途径 法 给药时间 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 五、特殊照护项目

□鼻饲 □吸氧

□腹膜透析

□气管造痿

□胃造痿 □直肠造痿

□机械辅助呼吸 □留置导尿

□其他〔请注明〕

六、日常生活习惯 吸烟史 □是：支/日x年 次/日 支/日 □否: □已戒年 □有 戒酒: □无 □白酒 □有 □黄酒 饮酒史 □无

饮酒种类 □葡萄酒 □啤酒 饮酒次数:次/周

饮酒量:毫升/次 □无 □有（请注明: ) 饮食 食物过敏史 日餐次数:次/日 主食（米或面）食入量:两/日 喜欢的食物: 不喜欢的食物: 禁忌食物 治疗饮食 □低盐 □低蛋白 □低脂 □高热量 □糖尿病其他: 睡眠 习惯 午睡 每晚就寝时间 每日实际睡眠 卫生 习:口腔卫生 □无 □偶尔 □经常午睡小时 时分 小时 起床时间 时分 饭后漱:□经常 □不经常 刷牙:□清晨□早上与睡前 □早餐后 □午餐后 □晚餐后 惯 洗澡 春季:次/周 秋季:次/周 夏季:次/周 冬季:次/周 不洗澡原因:□不习惯 □无条件 □行动不便 活动 方式 行动状态 □自由行 □借助工具：□手杖 □助行器 □卧床：□完全卧床 □大局部实际卧床 □轮椅 娱乐 方式 看电视 阅读书写 聆听 棋牌 □新闻 □电视剧 □体育栏目 □戏曲 □音乐 □阅览书报杂志 □书法绘画 □新闻 □电视剧 □体育 □戏曲 □音乐 □ □象棋 口 手工 □布艺 □拼图

其他： 七、社会交往状态 与亲友交谈 □经常 □经常 □偶尔 □偶尔 □不交谈 □不交谈 与邻居谈心交往 参加社交活动 □经常 □偶尔 □不参加 八、近一年来生活事件与影响 序号 事件 无此事件 对情绪影响 无 有 严重 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 退离休 本人严重病、伤 ［老伴病重 与老伴不和 老伴去世 子女病重 子女去世 父母去世 搬家与照顾者变动 邻居不和 子女生活受挫 与子女不和 好友去世 经济困难 财产重大损失 法律纠纷 17 其他 第二局部生存能力评估 一、日常生活能力评估〔ADL〕

评估 项正常 目 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 评分 1. 进食 在合理时间 内，独立使用 餐具将食物送 入口中。咀嚼、 吞咽 需要别人协 搅拌等或只 能使用汤匙 进食 自己取食困 要别人帮助 或消耗时间 过长 完全需要帮 助 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖助，如切碎、 难，完全需 5分口 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖2. 个人 卫生 能独立完成 洗头、洗脸、 洗手、刷牙、 梳头、剃须等 个人卫生活 动 需要局部协 助或只能元 成局部活动 7分口 3. 洗澡 能够独立完 成洗澡 需要局部帮 助 完全需要帮 助 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖7分口 4. 穿脱 衣裤 能独立完成 穿脱衣裤鞋 袜 在别人的协 助下，能独 立一半以上 的动作 完全需要帮 助 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5分口 完全失禁， 完全需要别 人帮助 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖3分口 重度依赖5. 能独立完成 如根本上能自 经常失禁， 需要别人协 助才能如厕 或使用便盆 如厕 与厕，大小便 能自行如厕和使 用便盆，偶 大 小便 我控制 尔失禁〔每 周不超过一 次〕；大小便 能自我控 制，需要别 人协助。 5分口 10分口 6. 移动 能独立完成 站行走〔45 米以上〕、上 下楼梯等 需要轻扶或 轻微协助 需要用力协 助才能站 不能上下楼 梯 卧床不起， 完全需要帮 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖5分口 重度依赖立、床椅转 移、扣头指导等 立、行」走， 助才能移动 10分口 日常生活活动能力评估〔IADL〕

评估 正常 轻度依赖 中度依赖 会拨 重度依赖 或不适用 评分 1. 使用 独立使用，包 仅能拨熟悉 括查簿、拨号 的 等 仅会接，不 完全不会使 用正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖3分口 2. 物 独立完成所 有独立购置 日常生活 用品 每次外出 购物都需 要有人陪 完全不会 外出购物 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖外出 购购物需求 3分口 3. 烹饪 能独立计划， 如果提供 材顿适当的 饭菜， 饪 能将已经 做热 完全需要 别人的帮 助 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖烹煮或摆设 一料，能独 立烹好的饭 菜加3分口 只能做较 简能做较简 完全需要 别人帮助 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖4. 料理 家能做较繁重 的单的家 务，如单的家务， 家务或偶 尔需洗 碗，铺床、 但达不到 可务 承受的 整洁要协助， 如搬叠被等 动家具、 擦地板、擦窗 户等 3分口 程度 只能自己 洗小件衣 物 完全不能 自正常 0 分口 轻度5. 洗衣 服 能自己清洗 所有衣物 己清洗 衣物 依赖分口 中度依赖1分口 重度依赖2分口 6. 外出 能独立搭乘 公能独立搭 乘或自己开 车骑不 能搭乘公 车外出 交车外出 外出需要 有完全不能 外正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖交车、出租 车出租车 外出但人陪同 协助 出 3分口 如果别人 事先准备 好药物，能 自行服用 不能自己 服用药物 正常 0 分口 轻度依赖1分口 中度依赖2分口 重度依赖能按照医嘱 在需要提醒 或正确时间 正确少许协 助 服用 药服用药 物 物 7. 3分口

8. 务 能独立处理 财只能处理 日常生活 用品的购 置 完全不能处 正常 0 分口 轻度依理财务 赖1分口 中度依赖分口 重度依赖2分口 处理 财务 根据老年人身体自理能力和日常生活能力情况开展评估，评估结果分为三个等 级：不能自理〔高等依赖〕，得分41分以上；半自理〔中度依赖〕，得分11-40 分；自理〔轻度依赖

和正常〕，得分1-10分。 三、认知能力〔简易智能，SSME评估

序号 内容 评分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 请说出今天年份？ 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 现在是季节？ 现在是月份？ 1 1 今天是几号？ 今天是星期几？ 1 1 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个城区？ 1 1 这个住地〔或单位〕在哪条街道上？ 咱们现在是在哪一层楼 1 1 10 这里是地方 现在我告诉您三样东西，我说完后，请您重复： 11 12 13 树 1 1 钟 汽车 1 现在请您从100减7,然后从所得数减下去，将答案告诉我，知道我说停为止 14 15 16 17 18 19 20 21 100-7=? 93-7=? 86-7=? 79-7=? 72-7=? 树 钟 汽车 93 86 79 72 65 树 钟 汽车 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 停！现在请您重复一遍我让您说过的两样东西 22 23 24 25 26 〔检查者出示自己的手表〕请问这是？ 〔检查者出示自己的笔〕请问这是？ 手表 笔 1 1 1 0 0 0 0 请您跟我说：“四十四只石狮子〃 〔检查者出示“请闭上您的眼睛〃的卡片〕 请您念一念这句话，并按上面的意思去做 〔我给您一 X纸，请您按我说的去做〕 用右手拿着这X纸 用两只手把它对折起来 放在您的腿上 请您给我写一个完整的句子〔在空白的地方〕 请您照着这个样子〔圆形或方形〕把他画下来 1 1 0 0 0 0 0 27 28 29 30 1 1 1 1 评定痴呆的界限值 分 文盲组〔未受教冃〕 小学组〔教育年限w 6年〕 中学或以上组〔教育年限〉6年〕 组 得分 实际得分 评定者签字 17分 w 20分 w 24分 注：正常；27-30分〔最高分：30分〕 异常：13-23分

中度异常：5-12分

异常：V 5分

第三局部医学评估

一、医学检查

1. 一般项目 身高 呼吸 厘米 次/分 体重 脉搏 公斤 次/分 心率 血压 次/分 / 毫米汞柱 胸围： 腰围： 腹围： cm cm cm 2.内科

(1)心血管系统 心脏试诊查 心前区隆起：□无 □有 心尖搏动：□正常 □未见 □增强 □弥散 部位： 心脏触诊 心尖搏动：□正常 □增强 □抬举感 □触不清 震颤：□无□有〔局部和时期〕 心包摩擦感：□无 □有 心脏叩诊 心脏听诊 心界：□正常 □异常 心律：□正常 □异常 心音：□正常 □异常 病理性杂音：□无 □有〔局部。期相和级别〕 心包摩擦音：□未闻与 □存在 血管 周围血管征：□无 □有〔□毛细血管搏动 □枪击音 □水冲脉〕 颈静脉怒X: □无□有 颈部血管杂音：□无 □有 部位 其他血管情况： 双下肢水肿：□无 □有 (2)呼吸系统 胸廓外形 胸部视诊 胸部触诊 胸部叩诊 胸部听诊

□正常□异常 呼吸运动：□正常 □异常 语颤：□正常 □异常 □正常□异常〔异常音性质和部位〕 □正常□异常〔异常音性质和部位〕 肋间隙：□正常 □异常 胸膜摩擦感：□无 □有