水利施工用表

E.3.1 承包人用表名目 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 表格名称 施工技术方案申报表 施工进度打算申报表 施工用图打算申报表 资金流打算申报表 施工分包申报表 现场组织机构及要紧人员报审表 原材料/中间产品进场报验单 施工设备进场报验单 工程预付款申请单 材料预付款报审表 施工放样报验单 联合测量通知单 施工测量成果报验单 合同工程开工申请表 分部工程开工申请表 施工安全交底记录 施工技术交底记录 工程设备采购打算报审表 混凝土浇筑开仓报审表 ＿工序/单元工程施工质量报验单 施工质量缺陷处理方案报审表 施工质量缺陷处理措施打算报审表 事故报告单 暂停施工报审表 复工申请报审表 变更申报表 施工进度打算调整申报表 延长工期申报表 变更项目价格申报表 索赔意向通知 索赔申请报告 表格类型 CB01 CB02 CB03 CB04 CB05 CB06 CB07 CB08 CB09 CB10 CB11 CB12 CB13 CB14 CB15 CB15附件1 CB15附件2 CB16 CB17 CB18 CB19 CB20 CB21 CB22 CB23 CB24 CB25 CB26 CB27 CB28 CB29 表格编号 承包[ ]技案 号 承包[ ]进度 号 承包[ ]图计 号 承包[ ]资金 号 承包[ ]分包 号 承包[ ]机构 号 承包[ ]报验 号 承包[ ]设备 号 承包[ ]工预付 号 承包[ ]材预付 号 承包[ ]放样 号 承包[ ]联测 号 承包[ ]测量 号 承包[ ]合开工 号 承包[ ]分开工 号 承包[ ]安交 号 承包[ ]技交 号 承包[ ]设采 号 承包[ ]开仓 号 承包[ ]质报 号 承包[ ]缺方 号 承包[ ]缺陷 号 承包[ ]事故 号 承包[ ]暂停 号 承包[ ]复工 号 承包[ ]变更 号 承包[ ]进调 号 承包[ ]延期 号 承包[ ]变价 号 承包[ ]赔通 号 承包[ ]赔报 号 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 55 56 57

工程计量报验单 计日工单价报审表 计日工工程量签证单 工程进度付款申请单 工程进度付款汇总表 已完工程量汇总表 合同分类分项项目进度付款明细表 合同措施项目进度付款明细表 变更项目进度付款明细表 计日工项目进度付款明细表 施工月报表( 年 月 ) 原材料/中间产品使用情形月报表 原材料/中间产品检验月报表 要紧施工设备情形月报表 现场人员情形月报表 施工质量检验月汇总表 施工质量缺陷月报表 工程事故月报表 合同完成额月汇总表 （一级项目）合同完成额月汇总表 要紧实物工程量月汇总表 验收申请报告 报告单 回复单 确认单 完工付款/最终结清单申请表 工程交接申请表 质量保证金退还申请表 CB30 CB31 CB32 CB33 CB33附表1 CB33附表2 CB33附表3 CB33附表4 CB33附表5 CB33附表6 CB34 CB34附表1 CB34附表2 CB34附表3 CB34附表4 CB34附表5 CB34附表6 CB34附表7 CB34附表8 CB34附表8- CB34附表9 CB35 CB36 CB37 CB38 CB39 CB40 CB41 承包[ ]计量 号 承包[ ]计申 号 承包[ ]计签 号 承包[ ]进度付 号 承包[ ]进度总 号 承包[ ]量总 号 承包[ ]分类付 号 承包[ ]措施付 号 承包[ ]变更付 号 承包[ ]计付 号 承包[ ]月报 号 承包[ ]材料月 号 承包[ ]材检月 号 承包[ ]设备月 号 承包[ ]人员月 号 承包[ ]质检月 号 承包 [ ]缺陷月 号 承包[ ]事故月 号 承包[ ]完成额 号 承包[ ]完成额月 号 承包[ ]实物月 号 承包[ ]验报 号 承包[ ]报告 号 承包[ ]回复 号 承包[ ]确认 号 承包[ ]付终 号 承包[ ]交接 号 承包[ ]保退 号

CB01 施工技术方案申报表

（承包 [ ] 技案 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： 附：□ 施工组织设计 □ 施工措施打算 □ 专项施工方案 □ 度汛方案 □ 灾难应急预案 □ 施工工艺试验方案 □ 专项检测试验方案 □ 工程测量施测方案 □ 工程放样打算和方案 □ 变更实施方案 □ □ □ □ 请贵方审批。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 ，监理机构 份，承包人 份。

CB02 施工进度打算申报表

（承包[ ]进度 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： □ 施工总进度打算 □ 年施工进度打算 □ 月施工进度打算 □专项施工进度打算（如度汛打算丶赶工打算等） □ □ 请贵方审批。 附件：1 施工进度打算。 2 图表、说明书共 页。 3 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 ，监理机构 份，

承包人 份。

CB03 施工用图打算申报表

（承包 [ ] 图计 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： □ （总）供图打算 □ 时段用图打算 □ 请贵方审核。 附件：1 用图打算。 2 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 ，监理机构 份，

承包人 份。

CB04 资金流打算申报表

（承包[ ]资金 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程项目的资金流打算。请贵方审核。 工程预付款和工程材料预付款 （元） 完成工作量付款 （元） 质量保证 金扣留 （元） 预付款扣还 （元） 应得付款 （元） 年 月 其他 合计 附件：打算使用金额运算说明 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。CB05 施工分包申报表

（承包[ 2016 ]分包 01 号）

合同名称：县胜土水库工程 合同编号：WAST-SG-2016-01 致（监理机构）：贵州智龙水利监理胜土水库工程监理部 依照施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、体会、技术与治理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。 分包人名称 序号 1 2 3 4 合同工程分包工量清单项作名称 目编号 合 计 单位 程量 （元） （元） 合同工单价 金额 程量 （元） （％） 深圳市东深电子股份、深圳市水务工程检测 分包工作金合同合同 分包工金额 同价的比例 分包工作额占签约合 附件： 分包人简况（包括分包人资质、业绩、体会、能力、信誉、财务、要紧人员经历等资料） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。 2.本表中的分包工作金额=合同单价×分包工程量

CB06 现场组织机构及要紧人员报审表

（承包[ ]机构 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 现提交第 次现场机构及要紧人员报审表，请贵方审查。 附件：1.组织机构图。 2.部门职责及要紧人员数量、分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。 4. 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （审查意见）： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审查后，发包人 份，设代机构 ，监理机构 份，承包人 份。

CB07 原材料/中间产品进场报验单

（承包[ ]报验 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1. 。2. .。3. 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 序 原材料/ 中间产 品名称 号 1 2 3 4 原材料/ 原材料/中间产中间产品来品规格 源、产地 用 本批原途 材料/中间产品数量 承包人试验 试样 取样 取样 试验 试验 质检 来源 地点 日期 日期 结果 负责人 附件：1.质量证明文件 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： □同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB08 施工设备进场报验单

（承包[ ]设备 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用 的施工。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 序号 1 2 3 4 5 设备名称 规格型号 数量 进场日期 完好状况 设备权属 生产能力 备注 附件：1.进场施工设备照片。、 2.进场施工设备生产许可证。 3.进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）。 4.操作人员资格证。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： □同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。CB09 工程预付款申请单

（承包[2016]工预付 01 号）

合同名称：县胜土水库工程 合同编号：WAST-SG-2016-01 致（监理机构）：贵州智龙水利监理胜土库工程监理部 我方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款，计（大写） （小写 ）。请贵方核查。 附件：1 已具备工程预付款支付条件的证明材料。 2 运算依据及结果。 3 承 包 人：（现场机构名称及盖章）： 项目经理：（签名） 日 期 ： 年 月 日 监理机构将另行签发工程预付款付款支付证书。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。CB10 材料预付款报审表

（承包[ ]材预付 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点人库，特申请材料预付款，请贵方核查。 序号 1 2 3 4 5 材料名称 规格 型号 单位 数量 单价 合价 （元） （元） 付款收据编号

本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： 元） 附件：1、材料报验单 张； 2、材料材料付款凭据复印件 张。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经核查，本次材料预付款金额为（大写） （小写 元）随工程进度付款一同支付。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，有承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。CB11 施工放样报验单

（承包[ ]放样 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依照合同要求，我方已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。 序号或位置 附件： 工程或部位名称 放样内容 备 注 □开挖或建筑物放样测量成果 □金属结构安装放样测量成果 □机电设备安装放样测量成果 □ 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。CB12 联合测量通知单

（承包[ ]联测 号）

合同名称： 合同编号：

致（监理机构）： 依照合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 项目工作内容： 任务要点： 施测打算时刻： 年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 □ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量 □ 不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，有承包人填写。监理机构签署后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。CB13 施工测量成果报验单

（承包[ ]测量 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方已完成□施工操纵测量/□工程计量测量/□地势测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 施测部位： 施测说明： 附件： □施工操纵测量 1.测量数据。 2. 数据分析及平差成果 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

□工程计量测量 1.工程量运算表。 2.断面图。 3.其他 □地势测量 1.测量数据。 2.数据分析及成果（数据处理方法，断面图或地势图） □施工期变形监测 1.观测数据。 2.数据分析及评判 CB14 合同工程开工申请表

（承包[ ]合开工 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，已完成了各项施工预备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：合同工程开工申请报告。 承 包 人（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期 ： 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，有承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 份，监理机构 份，承包人 份。

CB15 分部工程开工申请表

（承包[ ]分开工 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： □分部工程/□分部工程部分工作 已具备开工条件，施工预备已就绪，请贵方审批。 申请开工分部工程 名称、编码 序号 1 2 3 4 承包人施工预备工作自检记录 5 6 7 8 9 10 要紧施工设备到位情形 施工安全、质量措施落实情形 工程设备检查验收情形 原材料、中间产品质量及预备情形 现场施工人员安排情形 风、水、电等必须的辅助生产设施预备情形 场地平坦、交通、临时设施预备情形 测量及试验情形 工艺试验情形 检查内容 施工技术交底和安全交底情形 检查结果 附件：□分部工程施工措施打算 □分部工程进度打算 □确认的工艺试验成果 □施工安全交底记录 □施工技术交底记录 □申请开工的部分工作清单（对分部工 程部分工作开工情形） □ □ 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构：（名称称及盖章）： 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，有承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 份，监理机构 份，承包人 份。

CB15附件1 施工安全交底记录

（承包[ ]安交 号）

合同名称： 合同编号： 单位工程名称 分部工程名称 主持人/交底人 / 承包人 施工内容 时刻/地点 / 1.施工安全交底依据文件清单： （法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施打算中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。） 2.施工安全交底内容： 施工安全交底记录： 记录人： 与会人员签名： 说明：可加附页。

CB15附件2 施工安全交底记录

（承包[ ]安交 号）

合同名称： 合同编号： 单位工程名称 分部工程名称 主持人/交底人 / 承包人 施工内容 时刻/地点 / 1.施工安全交底依据文件清单： （合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施打算等。） 2.施工技术交底内容： （设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等。） 施工技术交底记录： 记录人： 与会人员签名： 说明：可加附页。

CB16

工程设备采购打算报审表

（承包[ ]设采 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依据合同进度打算，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。 序号 名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 拟采购打算进场数量 日期 日期 备注 1 2 3 4 5 6 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，设代机构 份，监理机构 份，

承包人 份。

CB17 混凝土浇筑开仓报审表

（承包[ ]开仓 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方下述工程混凝土浇筑预备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 单元工程名称 要紧内容 备料情形 施工配合比 申 报 意 见 检测预备 基面/施工缝处理 钢筋制安 模板支立 细部结构 预埋件（含止水安装、监测仪器安装） 混泥土系统预备 附：自检资料。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 现 场 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 审批意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份，设代机构 份，监理机构 份，承包人 份。

分部工程名称 单元工程编码 具备情形 CB18 工序/单元工程施工质量报验单

（承包[ ]质报 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。 附：□ 工序施工质量评定表 □ 工序施工质量检查、检测记录 □ 单元工程施工质量评定表 □ 单元工程施工质量检查、检测记录 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进人下一工序 □同意进人下一单元工程 □不同意进人下一单元工程 监理机构 附件：监理复核支持材料 意 见 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份，反承包人 份。

CB19 施工质量缺陷处理方案报审表

（承包[ ]缺方 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。 附件：1. 施工质量缺陷处理方案。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 设代机构：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日

监理机构 意 见 设代机构 意 见 发包人意见 说明：1.本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确实。 2.本表一式 份，发包人 份，设代机构 份，监理机构 份，承包人 份。

CB20 施工质量缺陷处理措施打算报审表

（承包[ ]缺陷 号）

合同名称： 合同编号：

致（监理机构）： 我方今提交 工程的施工质量缺陷处理措施打算报审表，请贵方审批。 附件：施工质量缺陷处理方案。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 单位工程名称 单元工程名称 质量缺陷 工程部位 质量缺陷情形 简要说明 拟采纳的施工质量缺陷处理措施打算简述 缺陷处理时段 审批意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师 ：（签名） 日 期 ： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

分部工程名称 单元工程编码 年 月 日 至 年 月 日 CB21 事故报告单

（承包[ ]事故 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情形报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。 1.事故简述： 2.已采取的应急措施： 3.初步处理意见： 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB22 暂停施工报审表

（承包[ ]暂停 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 由于发生本申请所列缘故，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。 附件： 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 暂停施工 工程项目 范畴／部位 暂停施工缘故 引用合同条款 审批意见： 监理机构：（全称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB23 复工申请报审表

（承包[ ]复工 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工程项目，依据□暂停施工指示（监理[ ] 停工 号）/□批准的暂停施工报审表（承包[ ]暂停 号）已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程停工的因素差不多排除，复工预备工作业已就绪，特申请复工，请贵方审批。 附件：1.停工因素排除情形说明。 2.复工条件情形说明。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB24 变更申报表

（承包[ ]变更 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方□依据贵方变更意向书□依据贵方的变更指示（监理［ ］变指 号）/□由于 缘故，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。 附件：□变更建议书（承包人提出的变更建议，应附变更建议书）。 □变更实施方案（承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应提交变更实施方案）。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构另行签发审批意见。 监 理 机 构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB25 施工进度打算调整申报表

（承包[ ]进调 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方现提交 工程项目施工进度调整打算，请贵方审批。 附件：施工进度调整打算（包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入打算中）。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB26 延长工期申报表

（承包[ ]延期 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 由于本申报表附件所列缘故，依照施工合同约定及相关规定，我方要求合同工程工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。 附件：1．延长工期申请报告（说明缘故、依据、运算过程及结果等） 2．证明材料 承 包 人：现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。CB27 变更项目价格申报表

（承包[ ]变价 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依照 变更指示（监理[ ]变指 号）的变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。 附件：变更单价报告（变更估价原则、编制依据及说明、单价分析表）。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 项目名称 单位 申报价格（单价或合价） 备注

监理机构将另行签发审核意见 监 理 机 构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 份。监理机构 份，

承包人 份。

CB28 索赔意向通知

（承包[ ]赔通 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 由于 缘故，依照施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书（包括索赔事件及阻碍、索赔依据、索赔要求等）。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签字） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签署意见后，发包人 份，监理机构 份，承包人

份。

CB29 索赔申请报告

（承包[ ]赔报 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依照有关规定和施工合同约定，我方对 事件，申请□赔偿金额为（大写） 元（小写 元），/□索赔工期 天，请贵方审核。 附件：索赔报告。要紧内容包括： 1. 索赔事件简述及索赔要求。 2. 索赔依据。 3. 索赔运算。 4. 索赔证明材料。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB30 工程计量报验单 承包[ ]计报 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方按施工合同约定已完成下列项目的施工，其工程质量经检验合格，并依据合同进行了计量。现提交计量结果，请贵方审核。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 一 序号 1 2 3 二 序号 1 2 3 项目编号 项目名称 项目编码 项目编号 合同分类分项项目（含变更项目） 项目名称 合价 单位 申报工程量 本次申报 监理核实工程量 监理核实 备注 备注 合同措施项目（含变更项目） 附件：计量测量、运算等资料。 审核意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份， 作为当月已完工工程量汇总的附件使用。 2.本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（GB50501-2007）中的项目编码，项

目编号是指合同工程清单的项目编号。

CB31 计日工单价报审表

承包[ ]计审 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方已按要求完成下列计日工项目，现按施工合同约定申报计日工单价，请贵方审核。 附件：单价分析表 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 计日工内容 单位 申报单价 监理审核单价 发包人核准单价 审核意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 核准意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。针对施工合同中未明确约定单价的计日工，报监理机构审核、

发包人核准后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份，结算时用作附件。

CB32 计日工工程量签证单

承包[ ]计签 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方按计日工工作通知（监理［ ］计通 号）实施了下列所列项目，现按施工合同约定申报 年 月 日的计日工工程量，请贵方审核。 附件：□人职员作明细 □材料使用明细 □施工设备使用明细 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 工程项目名称 计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明 审核意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审核后，发包人 份，监理机构 份，

承包人 份，做结算时使用

CB33 工程进度付款申请单

（承包[ ]进度付 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今申请支付 年 月工程进度付款，总金额为（大写） (小写 )，请贵方审核。 附件： 1、工程进度付款汇总表。 2、已完工程量汇总表。 3、合同分类分项目进度付款明细表。 4、合同措施项目进度付款明细表。 5、变更项目进度付款明细表。 6、计日工项目进度付款明细表。 7、索赔确认清单。 8、其他。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发工程进度付款证书。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写。经监理机构审核后，作为工程进度付款证书的附件

报送发包人批准。

CB33表1 工程进度付款汇总表

（承包[ ] 进度总 号）

合同名称： 合同编号：

项目 合同分类分项项目 合同措施项目 变更项目 计日工项目 索赔项目 小 计 应支付金额 工程预付款 材料预付款 小 计 价格调整 延期付款利息 小 计 其 他 应支付金额合计 工程预付款 材料预付款 扣除 金额 小 计 质量保证金 违约赔偿 其 他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 截至上期末累计完成额 （元） 本期申请金额（元） 截至本期末累计完成额 （元） 备注 本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。作为CB33的附表。

CB33附表2 已完工程量汇总表

（承包[ ]量总 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方现报送本期已完成工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单： （1）承包［ ］计报 号。 （2）承包［ ］计报 号。 （3） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 一 合同分类分项项目（含变更项目） 承包人申报 工程量 截至本期 末累计 监理审核 工程量 监理 审核 截至本期末累计 序号 项目 编码 项目 项目 合同 截至上期 单位 编号 名称 工程量 末累计 本期 申报 1 2 3 二 合同措施项目（含变更项目） 截至上期末累计 承包人申报 本期申报 截至本期末累计 监理审核 监理审核 截至本期末累计 序号 项目编号 项目名称 合价 合同工程量 1 2 3 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审核后，作为CB33的附表。

2.本表中的项目编码是指《水利工程工程量清单计价规范》（CB50501-2007)中的项目编码，项目编号是指合同工程量清单的项目编号。

CB 33附表3 合同分类分项项目进度付款明细表

（承包[ ]分类付 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 本期合同分类分项项目进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同分类分项项目进度付款总金额为（大写） 元(小写 元)，请审核。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签字） 日 期： 年 月 日 项序目 号 编号 1 2 3 4 5 6 项目 单名位 称 合同工程量 截至上期末累计完成 本期承包人申报 工程量 本期监理审核意见 截至本期末累计完成

合同单价工（元） 程量 金额单价 （元） （元） 工工金额单价金额金额程程（元） （元） （元） （元） 量 量 合计 月合同单价项目总支付金额： 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为CB33的附表。 2.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。

CB33附表4 合同措施项目进度付款明细表

（承包[ ]措施付 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 本期合同措施项目进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同措施项目进度付款总金额为（大写） 元(小写 元)，请贵方审核。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签字） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 合计 截至上期项目合同金末累计支名称 额（元） 付金额（元） 本月申报支付金额（元） 监理审核本期支付金额（元） 截至本期末累计支付金额（元） 支付比例 备注 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为CB33的附表。

CB 33附表5 变更项目进度付款明细表

（承包[ ]变更付 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依照下列变更指示、变更项目价格/工期确认单和工程计量报验单，现申请变更项目付款总金额为（大写） 元(小写 元)，请贵方审核。 1.变更指示： （1）监理［ ］变指 号。. （2）监理［ ］变指 号。 （3） 2.变更项目价格/工期确认单： （1）监理［ ］变确 号。 （2）监理［ ］变确 号。 （3） 3.工程计量报验单： （1）承包［ ］计报 号。 （2）承包［ ］计报 号。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） （3） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 截至上期末累计完成 变更序项目号 编号 变更项目名称 单 位 工程量 本期承包人申报 本期监理审核意见 截至本期末累计完成 工程量 价格（单价金额或合（元） 价）（元） 价格工（单价金额程或合（元） 量 价）（元） 工程量 金额 （元） 金额（元） 合计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监 理 机 构：（名称及盖章 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为CB33的附表。

1 2 3 4 5 6 CB33附表6 计日工项目进度付款明细表

（承包[ ]计付 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 现申报本期计日工项目进度付款，总金额为（大写） 元(小写 元），请贵方审核。 附件：1.本期计日工工作量汇总表（汇总计日工工作工程量签证单）。 2.计日工单价报审表： （1）承包［ ］计审 号。 （2）承包［ ］计审 号。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 计日工内容 工程量 合 计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为CB33的附表。 2.本表的单价依据合同或计日工单价报审表填写。

单位 单价（元） 承包人申报金额（元） 监理审核金额（元） 备注 CB 34 施工月报表（ 年 月）

（承包[ ] 月报 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 现呈报我方编写的 年 月施工月报（ 年 月 日至 年 月 日）请贵方批阅。 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 今已收到 （承包人全称）所报 年 月的施工月报及附件共 份。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，每月 日前报监理机构，监理机构签收后返回承包人 份，发包人 份，监理机构 份。

CB34

施 工 月 报

（承包[ ]月报 号） 年 第 期

年 月 日至 年 月 日

工程名称： 合同编号： 承包人： （现场机构名称及盖章） 项目经理： 日 期 年 月 日

CB34附表1 原材料/中间产品使用情形月报表

（承包[ ]材料月 号）

合同名称： 合同编号： 材料名称 规格/型号 水 泥 粉煤灰 型材 钢 材 钢筋 木 材 柴 油 汽 油 炸 药 单位 上月库存 本月进货 本月消耗 本月库存 下月打算用量 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB34附表2 原材料/中间产品检验月报表

（承包[ ]材检月 号）

合同名称： 合同编号： 材料名称 规格/型号 水 泥 粉煤灰 型材 钢 材 钢筋 木 材 柴 油 汽 油 炸 药 单位 检验量 检验日期 检验内容及方法 检验结果 检验机构 质量负责人 备注 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。CB34附表3 要紧施工设备情形月报表

（承包[ ]设备月 号）

合同名称： 合同编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

名称 型号/规格 打算数量（台） 实际数量（台） 完好率（%） 是否满足合同要求 CB34附表4 现场人员情形月报表

（承包[ ]人员月 号）

合同名称： 合同编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 人员类别 部门 治理人员 技术人员 特种作业人员 一般作业人员 其他辅助人员 合计 合计 承 包 人：（现场机构名称及盖章）： 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB34附表5 施工质量检测月汇总表

（承包[ ]质检月 号）

合同名称： 合同编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检验 部位 检 验 项 目 检验数量 检验日期 检测结果 质量负责人 （填报说明） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB34附表6 施工质量缺陷月报表

（承包[ ]缺陷月 号）

合同名称： 合同编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 质量缺陷部位 质量缺陷类别 缺陷检测情形 处理情形 备注 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB 34附表7 工程事故月报表

（承包[ ]事故月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 承 办 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB 34附表8 合同完成额汇总表

事故发生时刻 事故地点 事故的工程阻碍 直截了当缺失金额或处理成本（元） 人员伤亡（人） 死亡 重伤 处理情形 （承包[ ]完成额 号）

合同名称： 合同编号： 序项目一级号 编号 项目 1 合同截至上月末金额累计完成额（元） （元） 截至上月末累计完成额比例 本月完成额（元） 截至本月截至本月末累末累计完计完成额比例 成额（元） 合计 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

2.本表的一级项目指合同工程量清单的分类工程，一级项目合同完成额依据CB34附表8- 汇总填写。

3.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。

CB 34附表8 -- （一级项目名称） 合同完成额汇总表

（承包[ ]完成额月 号）

合同名称： 合同编号： 序项目一级号 编号 项目 1 合同截至上月末金额累计完成额（元） （元） 截至上月末累计完成额比例 本月完成额（元） 截至本月截至本月末累末累计完计完成额比例 成额（元） 合计 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为合同完成额月汇总表的附件一同上报。

2.本表的二级项目指合同工程量清单的分项工程。

3.本表作为CB34的附表，依照一级项目数量一次编码。 3.本表中的项目编号是指合同工程量清单的项目编号。

CB 34附表9 要紧实物工程量月汇总表

（承包[ ]实物月 号）

合同名称： 合同编号： 序号 1 名称 土方开挖 土方回填 石方开挖 石方回填 单位 截至上月末累计完成工程量 截至上月末完成工程量比例 本月完成工程量 截至本月末累计完成工程量 截至本月末累计完成工程量比例 2 3 4 5 混凝土浇筑 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 部门负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写，作为《施工月报》的附件一同上报。

CB35 验收申请报告

（承包[ ]验报 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工程项目已于 年 月 日完工，未处理的遗留问题不阻碍本次验收评定并编制了处理措施打算，验收报告，资料已预备就绪，现申请验收。 □合同工程完工验收 □单位工程验收 □分部工程验收 □ 附件： 1．前期验收遗留问题处理情形。 2．未处理遗留问题的处理措施打算。 3．验收报告、资料。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理 ：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，设代机构 份，监理机构 份，

承包人 份。

验收工程名称、编码 申请验收时刻 CB36 报 告 单

（承包[ ]报告 号）

合同名称： 合同编号： 报告事由： 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理/技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构，发包人签署意见后，发包人 份，监理机构 份，

承包人 份。

2.如报告单涉及设计等其他单位的，可另行增加意见栏。

CB37 回 复 单

（承包[ ]回复 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日收到 （监理文件文号） 关于 的□通知/□指示，回复如下： （应包括对监理□通知/□指示确认与否。如确认，依据监理□通知/□指示编制工作打算；如不确认，应说明理由。） 附件：1. 2. 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，监理机构 份，承包人 份。 2.本表中要紧用于承包人对监理机构发出的监理通知，指示回复。

CB38 确 认 单

（承包[ ]确认 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 按照贵方审核通过的关于 的工作打算（回复单编号：承包［ ］回复 号，或监理文件编号)，我方已完成相关工作，执行情形如下，请贵方确认。 （完成情形说明） 附件：1. 2. 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 确认意见： 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构确认后，监理机构 份，承包人 份。 2.本表用于承包人对监理机构发出的监理通知，指示的执行情形确认。

CB39 完工付款/最终结清申请单

（承包[ ]付结 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依据施工合同约定，我方已完成合同工程 工程的施工，收到发包人签发的□合同工程完工证书/□缺陷责任期终止证书。现申请该工程的□完工付款/□最终结清/□临时付款。 经核计，我方应获得工程价款合计金额为（大写） 元(小写 )，截至本次申请已得到各项付款金额为（大写） 元(小写 )，现申请□完工付款/□最终结清/□临时付款金额总计为（大写） 元(小写 )，请贵方审核。 附件：运算资料、证明文件等。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构审核后，另行签发意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期：年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构签发后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

CB40 工程交接申请表

（承包[ ]交接 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 合同工程已于 年 月 日通过完工验收，并形成了 合同工程完工验收鉴定书。现提交交接申请，请贵方审批。 附件：1.交接项目清单。 2.合同工程完工验收前临时交接项目清单（若有）。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师/监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人意见： 发 包 人：（名称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式 份，由承包人填写。监理机构，发包人审签后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。

2.发包人同意工程交接后，另行签发工程交接证书。 3.合同工程完工验收前临时交接的项目，可参照本表。

CB41 质量保证金退还申请表

（承包[ ]报告 号）

合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 依照施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写） 元（小写） 元），请贵方审核。 退还质量保证金已具备的条件 □于 年 月 日签发合同工程完工证书 □于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书 □ 质量保证 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 金总金额 已退还金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 尚应扣留的金额 质量保证金退还金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 扣留的缘故： □施工合同约定 □未完工程或缺陷 □ 应退还金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： 元） 承 包 人:(现场机构名称及盖章) 项目经理:(签名) 日 期： 年 月 日 监理机构审核后将另行签发。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份，监理机构 份，承包人 份。