15年-病历首程与三级医师查房等-模板

住 院 病 历

姓名 病区 床号 住院号

（日期-时间） 病例特点： 初步诊断： 诊断依据：

首次病程录 （从病史、体征、辅助检查中抽出主要特征）

（各个诊断分别写明依据。次要诊断依据可简单表述-如：“高血压病 依据：高血压病史10年，最高168/96mmHg ，平时服氨氯地平 5mg/天，大致可控。”）

鉴别诊断： 诊疗计划：

（日期-时间） 补充病史体征： 辅助检查： 目前诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划： （日期-时间） 补充病史体征： 辅助检查： （选主要的，其余可由主治补充）

记录医师：

***主治医师首次查房记录

（入院第几天，有什么补充及变化）

（入院后的检查结果，患者补充入院前的检查） （各个诊断依据分别写，次要诊断依据可简单表述-如：“高血压病 依据：高血压病史10年，最高168/96mmHg ，平时服氨氯地平 5mg/天，大致可控。” （必须首程中未记的。表述参考：“****，与本例不符，目前不考虑。，”“****本例可能性不大，待进一步观察****，必要时做**检查以排除本病。。此前已经病理确诊的肿瘤、影”像学证实的简单骨折，可不作鉴别） （逐条写明具体用药、检查要求、观察项目等） 主治医师： 记录医师： ***主任（副主任）医师首次查房记录 第 1 页

上 海 立 德 医 院

住 院 病 历

姓名 病区 床号 住院号

目前诊断： 分析讨论： （内容参考新版教科书、医学刊物及新进展，结合本例具体病情，涉及疾病病因、机理、分型、治疗、预后等，--对多见病可形成“模板”。

内科医师宜结合内科学术适度讨论，也可提出容易忽略的诊断、治疗思路。 下一步病情演变注意观察与检查事项，比如：假如治疗效果不好怎么办？ （日期-时间） 病史特点： 体征： 辅助检查： 诊断及诊断依据： 鉴别诊断： 目前主要矛盾： 解决矛盾的方法：

（日期-时间） 病史特点： 体征： 辅助检查： 诊断与鉴别诊断： 进一步诊疗意见：

主任（副主任）医师： 记录医师： ***主任（副主任）医师重危病人查房记录

主任（副主任）医师： 记录医师：

***主任（副主任）医师疑难病人查房记录

（病史、体征、辅助检查在鉴别诊断中的意义） （下一步如何明确诊断/改进治疗）

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住 院 病 历

姓名 病区 床号 住院号

（日期-时间） 讨论时间及地点：

主任（副主任）医师： 记录医师：

疑难病例讨论记录（2周后仍诊断不明或疗效不确的） 主持人及技术职务： 参加人员及职务： 讨论意见:

（先床位医生报告病史资料，然后住院、主治、主任各人依次发表意见，至少3人参加）

主持人小结： （日期-时间）

主治医师： 记录医师： 病程录 （检查、治疗情况，尤其大型检查、有创检查、贵重药品、抗生素使用、输

血必及时反映）

（日期-时间）

出院录 （须2级医师签名）

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