中国实验诊断学２０１７年４月 第２１卷第４期 —６Ｏ７一 文章编号：１００７—４２８７（２０１７）０４—０６０７—０３ ｐＣＡＳＬ、３Ｄ—ＴＯＦ—ＭＲＡ与ＤＳＡ在缺血性 脑血管疾病诊断中的应用研究 黄伟佳，黄理金 （南方医科大学第三附属医院，广东广州５１５０００） 摘要：目的研究比较准连续式动脉自旋标记脑灌注ＭＲＩ技术（ｐＣＡＳＬ）、时间飞跃法磁共振血管成像（３Ｄ－ＴＯＦ－ ＭＲＡ）和数字减影血管造影（ＤＳＡ）在缺血性脑血管疾病诊断中的价值。方法 纳入我院神经外科２０１６年１月至 ２０１６年１２月考虑缺血性脑血管疾病的８８例患者为研究对象，分别采用Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｉｎｇｅｎｉａ ３．０Ｔ磁共振成像系统进行 ３ ＴＯＦ＿ＭＲＡ与ｐＣＡＳＬ检查，采用数字减影血管造影机进行血管造影，以观察和比较三种方法对颅内动脉狭窄判 断的一致性。结果 以ＤＳＡ为对照，ｐＣＡＳＬ检出颅内动脉狭窄灵敏度为９１．１４ ，特异性为７７．７８ ，准确度为 ８９．７７ ，两种方法比较，差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），两种方法吻合度一般（ ＝０．５５３，Ｐ＜Ｏ．０５）；３【）＿ＴＯ卜ＭＲＡ检 出颅内动脉狭窄灵敏度为８７．３４ ，特异性为５５．５６ ，准确度为８４．０９ ，两种方法比较，差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５），两种方法吻合度较弱（ 一０．３３１，Ｐ％０．０５）。结论尽管ｐＣＡＳＬ、３Ｄ－ＴＯＦ－ＭＲＡ分别与ＤＳＡ在缺血性脑血管 疾病患者颅内动脉狭窄判断上具有较高的一致性，但是ｐＣＡＳＬ和ＤＳＡ吻合度更高，值得在临床上推广。 关键词：ｐＣＡＳＬ；３Ｄ－ＴＯＦ－ＭＲＡ；缺血性脑血管疾病 中图分类号：Ｒ７４３ 文献标识码：Ａ 脑血管意外是危害人类健康的常见疾病之一， 率磁共振（ＨＲ—ＭＲＩ）在脑血管评估有较好的一致 具有发病率高、死亡率高、致残率高、高复发率等特 性ｌ】 ，也有研究指出ＡＳＬ较３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ灵敏度 点。其中，缺血性脑血管疾病约占７Ｏ ，包括短暂 和特异性更高¨】 ，临床选择上存在争议。为更好探 性脑缺血发作、脑梗死［１］。究其原由，主要因脑供血 讨ＡＳＬ在缺血性脑血管疾病诊断中的价值，以 血管狭窄或闭塞等，致所灌注的脑组织区域供血失 ＤＳＡ为金标准，探讨ｐＣＡＳＬ和３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ的 代偿，出现中枢神经系统病变有关。因此，及早发现 灵敏性和特异性，并比较两种诊断方法与ＤＳＡ的吻 并明确供血血管病变是控制疾病危害性的关键，为 合程度，以求为临床应用提供依据。 患者早期诊断、及时治疗提供方向。 １资料与方法 数字减影血管造影（ＤＳＡ）Ｉ２ 是目前诊断血管 １．１一般资料 形态异常的金标准，但因其费用昂贵、有创、存在放 患者来源于２０１６年１月至２０１６年１２月间经 射线暴露、操作复杂且耗时等缺陷，不适于作为初筛 我院神经外科诊治考虑缺血性脑血管疾病者。 及普查。相比之下，具有无创、无对比剂、设备和后 纳入标准：（１）突然出现以下症状口 ：一侧肢体 处理技术不断地发展等特点的ＭＲＩ技术，在血管病 （伴或不伴面部）无力或麻木；或一侧面部麻木或口 变诊断的应用越来越广泛。时间飞跃法磁共振血管 角歪斜；或说话不清或理解语言困难；或双眼向一侧 成像（３Ｉ）＿ＴＯＦ—ＭＲＡ）＿４ ］是临床常用的一种ＭＲＩ 凝视；或一侧或双眼视力丧失或模糊；或眩晕伴呕 血管成像显示技术，在评估血管狭窄程度方面，与 吐；或既往少见的严重头痛、呕吐；或意识障碍或抽 ＤＳＡ具有很好的一致性［６ ］，但是３Ｄ－ＴＯＦ－ＭＲＡ 搐者；（２）病情稳定者；（３）签署知情同意书者。 也有缺陷［８ ］，例如通常只对颅内较大动脉及其工一 排除标准：（１）烟雾病、血管炎等非动脉粥样硬 Ⅱ级分支的血管病变敏感，血流动力学变化产生的 化性血管疾病者；（２）脑内出血、脑内肿瘤、颅脑外伤 涡流会夸大血管狭窄的程度等。 等其他神经系统疾病的患者；（３）体内无金属类物 近年来，发展了一种新型的测量脑灌注的ＭＲＩ 质，且无幽闭空间恐惧症者；（４）对造影剂过敏者； 技术——动脉自旋标记脑灌注ＭＲＩ技术（ＡＳＬ），以 （５）有严重心、肺、肝、肾疾病者；（６）图像质量差者。 判断颅内血管狭窄情况，其中准连续式（ｐＣＡＳＬ）较 最终纳入８８例，其中男５３例，女３６例，平均年 为常用［１。’Ｈ］。有研究发现ｐＣＡＳＬ与３．０Ｔ高分辨 龄（６７．８２±５．３５）岁，既往有高血压病史者６７例，有 ６０８－－－—— 糖尿病病史者１３例。 １．２检查设备与方法 所有纳入８８例患者均进行ｐＣＡＳＬ、３Ｄ－ＴＯＦ— ＭＲＡ和ＤＳＡ检查，检查时间：ｐＣＡＳＬ、３Ｄ－ＴＯＦ— ＭＲＡ均于发病后２４ ｈ内进行，ＤｓＡ于ＭＲＩ检查 后２４ ｈ内进行。 １．２．１ ＤＳＡ检查要求所有检查者手术前６小时禁 食。使用数字减影血管造影机（西门子公司，德国） 进行ＤＳＡ检测：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，经股动脉穿 刺，选择性插管人颈内动脉和椎动脉后，注入适量非 离子型造影剂，依次造影，获取图像。 １．２．２ ３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ和ｐＣＡＳＬ检查 所有研究 对象的ＭＲ扫描均采用Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｉｎｇｅｎｉａ ３．０Ｔ磁共 振成像系统。３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ扫描参数：ＴＲ ２３ ｍｓ， ＴＥ ３．５ ｍｓ，翻转角１８。，视野２０１ ｃｍ×２０１ ｍｍ，矩 阵４０４×２５６，层厚０．８ ｍｍ，层间隔０ ｍｍ，层数 １６０。ｐＣＡＳＬ扫描参数：ＦＦＥ技术，ＴＲ ４ ０００ ｍｓ， ＴＥ １６ ｍｓ，翻转角９０。，视野２４０×２４０ ｍｍ，矩阵８８ ×８８，层厚６ ｒｎｌＴｌ，层间隔１ ｍｍ，层数１６。 １．３血管狭窄程度测定以及影像学分析 在ＭＲ后处理工作站对ＡＳＬ图像数据依次进 行校正、获取脑血流量（ＣＢＦ）图、获取感兴趣区 （ＲＯＩ）、测量ＣＢＦ值。通过与镜侧血管比较，判断 患侧脑血流量灌注是否异常。 ３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ和ＤＳＡ图像由两名高年资医 师分别独立根据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除协 作研究组提出计算狭窄率的测量标准Ｉ１ 对图像进 行分析，二者结论不一致时，协商判定，若不能解决， 请第三方进行裁定。 狭窄率口 ］（ ）：（１一动脉最狭窄处血管宽度／ 狭窄病变远端的正常血管直径）×１００Ｏ。当狭窄 率＜５Ｏ ，为轻度狭窄；在５Ｏ 一６９ ，为中度狭窄； 在７Ｏ 一９９ ，为重度狭窄；管壁完全闭塞或未见显 影，为１００ 狭窄或闭塞。 若１个病例中有多处狭窄者，只选择一处最严 重的进行判定，且各方法评价部位为同一部位。以 ＤＳＡ为参照标准，若ＤＳＡ显示为供血血管狭窄，且 ｐＣＡＳＬ显示为患侧同一供血血管灌注异常，或者都 为未见异常，二者诊断一致，否则为不一致；ＭＲＡ 则需显示同一供血血管狭窄，或者都是未见异常，二 者方为诊断一致，否则为不一致。计算３Ｄ－ＴＯＦ— ＭＲＡ和ｐＣＡＳＬ判断颅内血管狭窄的敏感性、特异 性、准确度。 １．４统计方法 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｌａｂ Ｄｉａｇｎ，Ａｐｒｉｌ，２０１７，Ｖｏｌ ２１，Ｎｏ．４ 使用ＳＰＳＳ２０．０ ｆｏｒ ｗｉｎｄｏｗｓ软件包进行统计 学分析［１ ，以Ｐ＜０．０５为有统计学差异。 ２ 结果 以ＤＳＡ为对照，ｐＣＡＳＬ检出颅内动脉狭窄灵 敏度为９１．１４ ，特异性为７７．７８ ，准确度为 ８９．７７ ，经ＭｃＮｅｍａｒ检验，两种方法比较，差异无 统计学意义（Ｐ一０．１８０￣０．０５）；进一步行，ｃ系统检 验，０．４＜ 一０．５５３＜０．７，两种方法吻合度一般（Ｐ ｄ０．０５）。详见表１。 以ＤＳＡ为对照，３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ检出颅内动脉 狭窄灵敏度为８７．３４ ９／６，特异性为５５．５６ ，准确度 为８４．Ｏ９ ，经ＭｃＮｅｍａｒ检验，两种方法比较，差异 无统计学意义（Ｐ一０．１８０＞０．０５）；进一步行 系统 检验，吻合系数（ ）一０．３３１＜０．４，两种方法吻合度 较弱（Ｐ＜０．０５）。详见表２。 表１ ＤＳＡ与ＡＳＬ对缺血性脑血管疾病诊断结果比较 表２ ＤＳＡ与ＭＲＡ对缺血性脑血管疾病诊断结果比较 ３讨论 脑血管狭窄是缺血性脑血管疾病的基础，目前 主要采取ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）、磁共振血管造影 （ＭＲＡ）、ＤＳＡ等方法进行诊断。其中ＤＳＡ是目前 公认的诊断“金标准”，本研究应用该方法对８８例考 虑缺血性脑血管疾病进行血管评估，发现７９例存在 颅内动脉狭窄，发生率为８９．７７ 。但因其是昂贵 的有创检查方法，在对管壁及其周围结构判断不清 楚时，操作过程中会存在血管痉挛、斑块脱落等危 险，临床应用有一定局限性。 随着影像技术不断的发展，临床开始广泛应用 ＭＲＡ进行诊断，其中３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ最为常用。 ３【）－ＴｏＦ—ＭＲＡ具有很高的空间分辨力、定位准确、 任意方向、任意角度、扫描范围广、多种重建、成像序 列多等特点；可以连续完整的显示病变血管的部位 及范围＿１ 。本研究选用其与ＤＳＡ比较，灵敏度、特 异度、准确度分别为８７．３４ 、５５．５６ ９／６、８４．Ｏ９％，两 中国实验诊断学２０１７年４月 第２１卷第４期 种方法诊断结果具有较高的一致性，与姜国锋［１ 、 李星亮＿】 等的报道接近。但研究也发现其有 １５．９０ 的误判，分析原因如下：①颅内细小且蜿蜒 迂曲的动脉，容易在弯曲部分湍流，造成血管信号消 失ｌ＿１ ；②无法对血管周围结构进行精确判断。 ＡＳＬ作为另外一种无创性ＭＲＩ技术，能够定 量、在体测量脑血流量，以反映脑血流动力学的情 况，近些年，越来越多学者开始关注其在缺血性脑血 管疾病评价的作用 。ｐＣＡＳＬｍ瑚 因其标记效 能较高，无需注入钆对比剂；无需额外硬件设备；磁 化传递效应轻；射频能量沉积少；图像信噪比高等特 点，是临床较为常用的ＡＳＬ技术之一。本研究结果 表明，ｐＣＡＳＬ与ＤＳＡ在缺血性脑血管疾病的血管 评估上具有较高的一致性，灵敏度、特异度、准确度 分别为９１．１４ 、７７．７８ 、８９．７７ ，比３Ｄ－ＴＯＦ— ＭＲＡ高，吻合性也较其好。尽管调整或者直接选 择采用多个标记后延迟（ＰＬＤ）时间采集数据＿２ ，但 是血管内血流速度减缓或者血流到达延迟，导致的 动脉通过伪影，影响了ｐＣＡＳＬ的判断，而且通过动 脉自旋标记磁共振血管成像（ＡＳＬ—ＭＲＡ）成像技术 不成熟，无法显示被检查者的血管，遂仍有１Ｏ．２２ 的误判率。 综上，在评估急性缺血性脑血管疾病时，影像检 查需要快速高效，ｐＣＡＳＬ可以在较短的时间内提供 重要的血流动力学信息，在本研究的三种方法之中， 优势突出，但其无法获取动脉影像。因此，在缺血性 脑血管疾病的影像学检查时，建议在３Ｄ－ＴＯＦ－ ＭＲＡ上，加扫ｐＣＡＳＬ进行观察判断，提高阳性发 现。 参考文献： ［１］吴江．神经病学［Ｍ］．北京市：人民卫生出版社，２０１０：１５３． ［２１Ｎｇｕｙｅｎ－Ｈｕｙｎｈ ＭＮ，Ｗｉｎｔｅｒｍａｒｋ Ｍ，Ｅｎｇｌｉｓｈ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｗ ａｃｃｕ— ｒａｔｅ ｉｓ ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００８，３９（４）：１１８４． ［３］Ｊｅｏｎ ｊｓ，Ｓｈｅｅｎ ＳＨ，Ｈｗａｎｇ ＧＪ，ｅｔ ａ１．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｆｌａｔ ｐａｎｅｌ ｄｅｔｅｃｔｏｒ ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｓｔｅｎｏ— ｓｉｓ［Ｊ］．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０１３，３４（０１）：１２９． ［４］张明星，谢明国，侯中华．磁共振血管成像在脑血管疾病中的应用 ［Ｊ］．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１３，１１（Ｏ２）：ｌ１３． ［５］Ｌｅｅ Ｍ，Ｓａｖｅｒ ＪＬ，Ａｌｇｅｒ ＪＲ，ｅｔ ａ１．Ｂｌｏｏｄ—ｂｒａｉｎ ｂａｒｒｉｅｒ ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ ｄｅｒａｎｇｅｍｅｎｔｓ ｉｎ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ：Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｎｄ ｒｅｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｔｈｅ ６０９－－－—— Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，２０１２，３１３（０１）：１４２． ［６］周 宁，缪小燕，朱立祥．经颅多普勒超声、磁共振血管成像及数 字减影血管造影在脑血管病诊断中的应用价值［Ｊ］．东南大学学 报（医学版），２０１３，３２（０２）：２２４． ［７３韩新生，裘丽红，许予明，等．ＣＴＡ、ＭＲＡ及ＤＳＡ在脑血管疾病 患者临床诊断中的意义［Ｊ］．中国实验诊断学，２０１４，１８（０１）：３３． ［８］Ｍｏｔｏｍｉｙａ ＭＲ，Ｄｅｎｎｙ ＷＤ．Ｌｅｓｓｏｎｓ ｆｒｏｍ ｂｅｒｒｙ ａｍｅｕｒｙｓｍｓ ｕｎｄｅ— ｔｅｃｔｅｄ ｂｙ ３Ｄ－ＴＯＰ—ＭＲＡ［Ｊ］．Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２００２。３２ （０２）：１３４２． ［９］Ｐｌａｔｚｅｋ Ｉ，Ｓｉｅｒｏｎ Ｄ，Ｗｉｇｇｅｒｍａｎｎ Ｐ。ｅｔ ａ１．Ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ： Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ３Ｄ ｔｉｍｅ－ｏｆ—－ｆｌｉｇｈｔ ＭＲ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｃｏｎｔｒａｓｔ—－ ｅｎｈａｎｃｅｄ ＭＲ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｔ ３Ｔ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ，２０１４，（２０１４）：５０８７ｌ５． ［１０］王志强．高分辨率ＭＲＩ和３Ｄ－ｐ ＣＡＳＬ技术在单侧大脑中动脉 狭窄中的应用研究［Ｄ］．南昌市：南昌大学，２０１４． ［１１］顾加和，李澄，王礼同．动脉自旋标记技术研究进展及其在短 暂性脑缺血发作中的应用［Ｊ］．中国医学影像技术，２０１６，３２ （０３）：４６５． ［１２］郭慧敏，杨晓光，王泽峰，等．３．０Ｔ场强磁共振应用ＭＲＡ血管 成像与３Ｄ－ＡＳＬ脑灌注成像技术在诊断缺血性脑血管疾病中的 应用［Ｊ１．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１６，１４（１２）：３５． ［１３］中华医学会神经病学分会．中国急性缺血性脑卒中诊治指南 ２０１４［Ｊ１．中华神经科杂志，２０１５，４８（Ｏ４）：２４６． ［１４］Ｂａｒｎｅｔｔ ＨＪ，Ｔａｙｌｏｒ ＤＷ，Ｅｌｉａｓｚｉｗ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｂｅｎｅｆｉｔ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ Ｔｒｉａｌ ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９９８，３３９：１４１５． ［１５１陈平雁，黄浙明．ＳＰＳＳ１３．０统计软件应用教程［Ｍ１．北京：人民 卫生出版社，２０１４：９０—９１． ［１６１姜国锋，战祥波，殷浩，等．３．０Ｔ ＭＲ头颈部３Ｄ－ＴＯＦ—ＭＲＡ的 临床应用［Ｊ］．中国实验诊断学，２０１３，１７（０５）：８９４． ［１７］李星亮，杨笑一，张玉强，等．评估颈内动脉颅内段血管狭窄三种 影像学方法的对比分析［Ｊ］．介入放射学杂志。２０１４，２３（０４）： ３３３． ［１８］Ｈａｒｌｏｆｆ Ａ，Ｚｅｃｈ Ｔ，Ｗｅｇｅｎｔ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｖｅｌｏｃｉｔｙ ｑｕａｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｂｙ ４Ｄ ｆｌｏｗ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｗｉｔｈ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ａｔ ｔｈｅ ｃａｒｏｔｉｄ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０１３，３４ （０７）：１４０７． ｒ１９］ｗ Ｄａｉ，Ｄ Ｇａｒｃｉａ，ＣＤ Ｂａｚｅｌａｉｒｅ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｆｌｏｗ－ｄｒｉｖｅｎ ｉｎ— ｖｅｒｓｉｏｎ ｆｏｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｓｐｉｎ ｌａｂｅｌｉｎｇ ｕｓｉｎｇ ｐｕｌｓｅｄ ｒａｄｉｏ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｎｄ ｇｒａｄｉｅｎｔ ｆｉｅｌｄｓ［Ｊ］．Ｍａｇｎｅｔｉｃ Ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８， ６Ｏ（０６）：１４８８． ［２ｏ３中华医学会放射学分会质量管理与安全管理学组，中华医学会 放射学分会磁共振学组．动脉自旋标记脑灌注ＭＲＩ技术规范化 应用专家共识［Ｊ］．中华放射学杂志，２０１６，５０（１１）：８１７． （收稿日期：２０１７—０１一ｌ１）
