住院病历书写格式及要求

住院病历书写规范与格式及要求第⼀节住院病案⾸页部分项⽬填写说明⼀、基本要求

（⼀）凡本次修订的病案⾸页与前⼀版病案⾸页相同的项⽬，未就项⽬填写内容进⾏说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案⾸页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执⾏。

（⼆）签名部分可由相应医师、护⼠、编码员⼿写签名或使⽤可靠的电⼦签名。

（三）凡栏⽬中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏⽬中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系⼈没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。⽬前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执⾏，西医诊断按照全国统⼀的ICD-10编码执⾏。

（五）病案⾸页背⾯中空⽩部分留给各省级卫⽣、中医药⾏业管理部门结合医院级别类别增加具体项⽬。⼆、部分项⽬填写说明

（⼀）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码⽬前按照WS218-2002卫⽣机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（⼆）医疗付费⽅式分为：1.城镇职⼯基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全⾃

费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费⽅式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指⽣育保险、⼯伤保险、农民⼯保险等。（三）健康卡号：在已统⼀发放“中华⼈民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯⼀性编码。原则上，同⼀患者在同⼀医疗机构多次住院应当使⽤同⼀病案号。

（六）年龄：指患者的实⾜年龄，为患者出⽣后按照⽇历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实⾜年龄的相应整数填写；年龄不⾜1周岁的，按照实⾜年龄的⽉龄填写，以分数形式表⽰：分数的整数部分代表实⾜⽉龄，分数部分分母为30，分⼦为不⾜1个⽉的天数，如“2 ⽉”代表患⼉实⾜年龄为2个⽉⼜15天。

（七）从出⽣到28天为新⽣⼉期。出⽣⽇为第0天。产妇病历

应当填写“新⽣⼉出⽣体重”；新⽣⼉期住院的患⼉应当填写“新⽣⼉出⽣体重”、“新⽣⼉⼊院体重”。新⽣⼉出⽣体重指患⼉出⽣后第⼀⼩时内第⼀次称得的重量，要求精确到10克；新⽣⼉⼊院体重指患⼉⼊院时称得的重量，要求精确到10克。

（⼋）出⽣地：指患者出⽣时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（⼗）⾝份证号：除⽆⾝份证号或因其他特殊原因⽆法采集者外，住院患者⼊院时要如实填写18位⾝份证号。15 30

（⼗⼀）职业：按照国家标准《个⼈基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术⼈员、17.职员、21.企业管理⼈员、24.⼯⼈、27.农民、31.学⽣、37.现役军⼈、51.⾃由职业者、.个体经营者、70.⽆业⼈员、80.退（离）休⼈员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

（⼗⼆）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（⼗三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

（⼗四）户⼝地址：指患者户籍登记所在地址，按户⼝所在地填写。

（⼗五）⼯作单位及地址：指患者在就诊前的⼯作单位及地址；邮编应具体填写不能划—。

（⼗六）联系⼈“关系”：指联系⼈与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.⼦，3.⼥，4.孙⼦、孙⼥或外孙⼦、外孙⼥，5.⽗母，6.祖⽗母或外祖⽗母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系⼈与患者实际关系情况填写，如：孙⼦。对于⾮家庭关系⼈员，统⼀使⽤“其他”，并可附加说明，如：同事。

（⼗七）⼊院途径：指患者收治⼊院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后⼊院，或经由其他医疗机构诊治后转诊⼊院，或其他途径⼊院。

（⼗⼋）治疗类别：指对该患者采⽤何种类别医学⽅法治疗。

1．中医:是指针对病⼈的主病主证，主要以中药（或民族药）各种剂型、各种途径进⾏治疗和/或以中医（或民族医）⾮药物疗法进⾏治疗的⽅法。（注：选中医治疗时，需明确是采⽤中医（1.1）或民族医（1.2），不能填写阿拉伯数字1）。2．中西医：是指针对主

要疾病和主要症状体征，结合运⽤中医和现代医学的技术⽅法，以及在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论⽅法所进⾏的治疗。

（⼗九）转科科别：如果超过⼀次以上的转科，⽤“→”转接表⽰。⽆转科则划“—”.

（⼆⼗）实际住院天数：⼊院⽇与出院⽇只计算⼀天，例如：2011年6⽉12⽇⼊院，2011年6⽉15⽇出院，计住院天数为3天。

（⼆⼗⼀）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。

（⼆⼗⼆）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（⼆⼗三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根据本单位临床需要经批准⽽配制、⾃⽤的固定的中药处⽅制剂。包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级⾷品药品监督管理局批准的外院调剂使⽤的中药制剂。

（⼆⼗四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应⽤的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品⽬。

（⼆⼗五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的，以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特⾊优势的临床实⽤技术。

（⼆⼗六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。

（⼆⼗七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、⼿术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。2．主证：指患者所患主病的主要证候。

3．主要诊断：指患者住院过程中对⾝体健康危害最⼤，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受⼿术进⾏治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。4．其他诊断：除主要诊断外的其他西医诊断，包括并发症和合并症及医院感染名称（诊断）。

（⼆⼗⼋）⼊院病情：指对患者⼊院时病情评估情况。将“出院诊断”与⼊院病情进⾏⽐较，按照“出院诊断”在患者⼊院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.⽆。根据患者具体情况，在每⼀出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1．有：对应本出院诊断在⼊院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”⼊院治疗，⼊院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2．临床未确定：对应本出院诊断在⼊院时临床未确定，或⼊院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺肿物”⼊院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3．情况不明：对应本出院诊断在⼊院时情况不明。例如：⼄型病毒性肝炎的窗⼝期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者⼊院时处于窗⼝期或潜伏期，故⼊院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4．⽆：在住院期间新发⽣的，⼊院时明确⽆对应本出院诊断的诊断条⽬。例如：患者出现围⼿术期⼼肌梗死。

（⼆⼗九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着⽕、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。

（三⼗）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及⼫检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。外院检查的病检结果也应填写，连续多次的放、化疗患者病历，第⼀次住院病历时填写，以后再⼊院可不填写。病理号：填写本院病理标本编号，外院检查结果号不填写。如没有病理诊断可⽤均⽤“—”表⽰。

（三⼗⼀）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。印刷制成的病案⾸页，应⽤红⾊字体突显药物过敏四字；电⼦病历中机打印制成的病案⾸页，应⽤加粗字体突显药物过敏。如没有药物过敏可⽤“—”表⽰。

（三⼗⼆）死亡患者⼫检：指对死亡患者的机体进⾏剖验，以明确死亡原因。⾮死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（三⼗三）⾎型：指在本次住院期间进⾏⾎型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者⾎型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；

6.未查。如果患者⽆既往⾎型资料，本次住院也未进⾏⾎型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者⾎型检查结果填写。（三⼗四）签名。

1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案⾸页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲⾃签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2．责任护⼠：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护⼠。3．编码员：指负责病案编⽬的分类⼈员。

4．质控医师：指对病案终末质量进⾏检查的医师。5．质控护⼠：指对病案终末质量进⾏检查的护⼠。6．质控⽇期：由质控医师填写。

（三⼗五）⼿术及操作编码：⽬前按照全国统⼀的ICD-9-CM-3编码执⾏。表格中第⼀⾏应当填写本次住院的主要⼿术和操作编码。

（三⼗六）⼿术级别：指按照《医疗技术临床应⽤管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建⽴⼿术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，⼿术分为四级，填写相应⼿术级别对应的阿拉伯数字：1．⼀级⼿术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通⼿术；

2．⼆级⼿术（代码为2）：指有⼀定风险、过程复杂程度⼀般、有⼀定技术难度的⼿术；3．三级⼿术（代码为3）：指风险较⾼、过程较复杂、难度较⼤的⼿术；4．四级⼿术（代码为4）：指风险⾼、过程复杂、难度⼤的重⼤⼿术。

（三⼗七）⼿术及操作名称：指⼿术及⾮⼿术操作（包括诊断及治疗性操作，如介⼊操作）名称。表格中第⼀⾏应当填写本次住院的主要⼿术和操作名称。

（三⼗⼋）切⼝愈合等级，按以下要求填写：

1．0类切⼝：指经⼈体⾃然腔道进⾏的⼿术以及经⽪腔镜⼿术，如经胃腹腔镜⼿术、经脐单孔腹腔镜⼿术等。2．愈合等级“其他”：指出院时切⼝未达到拆线时间，切⼝未拆线或⽆需拆线，愈合情况尚未明确的状态。（三⼗九）⿇醉⽅式：指为患者进⾏⼿术、操作时使⽤的⿇醉⽅法，如全⿇、局⿇、硬膜外⿇等。（四⼗）离院⽅式：指患者本次住院出院的⽅式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

1．医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进⼀步康复等情况。

2．医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进⼀步诊治，⽤于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转⼊医疗机构的名称。

3．医嘱转社区卫⽣服务机构/乡镇卫⽣院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫⽣服务机构进⼀步诊疗、康复，⽤于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫⽣服务机构明确，需要填写社区卫⽣服务机构/乡镇卫⽣院名称。

4．⾮医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求⽽⾃动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个⼈原因要求出院，此种出院并⾮由医务⼈员根据患者病情决定，属于⾮医嘱离院。5．死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。

6．其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（四⼗⼀）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写⽬的，如：进⾏⼆次⼿术。⽆此计划则填“1”，“⽬的”栏划—.

（四⼗⼆）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照⼊院前、⼊院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。⽆均划—.

（四⼗三）住院费⽤：总费⽤指患者住院期间发⽣的与诊疗有关的所有费⽤之和，凡可由医院信息系统提供住院费⽤清单的，住院病案⾸页中可不填写。已实现城镇职⼯、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区（省医保、市医保、⾼新区医保、离休⼲部医保、城镇呢过居民医保、新农合）应当填写“⾃付⾦额”（出院三个⼯作⽇到医保办索取）。住院费⽤共包括以下10个费⽤类型：

1．综合医疗服务类：各科室共同使⽤的医疗服务项⽬发⽣的费⽤。（1）⼀般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费⽤。

中医辨证论治费参照《全国医疗服务价格项⽬规范》新增和修订项⽬（2007年）执⾏。（2）⼀般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费⽤。（3）护理费：患者住院期间等级护理费⽤及专项护理费⽤。

（4）其他费⽤：病房取暖费、病房空调费、救护车使⽤费、⼫体料理费等。2．诊断类：⽤于诊断的医疗服务项⽬发⽣的费⽤

（1）病理诊断费：患者住院期间进⾏病理学有关检查项⽬费⽤。（2）实验室诊断费：患者住院期间进⾏各项实验室检验费⽤。

（3）影像学诊断费：患者住院期间进⾏透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费⽤。

（4）临床诊断项⽬费：临床科室开展的其他⽤于诊断的各种检查项⽬费⽤。包括有关内镜检查、肛门指诊、视⼒检测等项⽬费⽤。3．治疗类：

（1）⾮⼿术治疗项⽬费：临床利⽤⽆创⼿段进⾏治疗的项⽬产⽣的费⽤。包括⾼压氧舱、⾎液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利⽤光、电、热等外界物理因素进⾏治疗的项⽬产⽣的费⽤，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项⽬产⽣的费⽤。

（2）⼿术治疗费：临床利⽤有创⼿段进⾏治疗的项⽬产⽣的费⽤。包括⿇醉费及各种介⼊、孕产、⼿术治疗等费⽤。4．康复类：对患者进⾏康复治疗产⽣的费⽤。包括康复评定和治疗。

5．中医类（中医和民族医医疗服务）：利⽤中医或民族医技术和⽅法进⾏治疗产⽣的费⽤。6．西药类：包括有机化学药品、⽆机化学药品和⽣物制品费⽤。（1）西药费：患者住院期间使⽤西药所产⽣的费⽤。

（2）抗菌药物费⽤：患者住院期间使⽤抗菌药物所产⽣的费⽤，包含于“西药费”中。7．中药类：包括中成药和中草药费⽤。

（1）中成药费：患者住院期间使⽤中成药所产⽣的费⽤。

（2）医疗机构中药制剂费：患者住院期间使⽤医疗机构中药制剂所产⽣的费⽤，包含于“中成药费”中。（3）中草药费：患者住院期间使⽤中草药所产⽣的费⽤，包括中药饮⽚和中药配⽅颗粒。8．⾎液和⾎液制品类：

（1）⾎费：患者住院期间使⽤临床⽤⾎所产⽣的费⽤，包括输注全⾎、红细胞、⾎⼩板、⽩细胞、⾎浆的费⽤。医疗机构对患者临床⽤⾎的收费包括⾎站供应价格、配⾎费和储⾎费。（2）⽩蛋⽩类制品费：患者住院期间使⽤⽩蛋⽩的费⽤。（3）球蛋⽩类制品费：患者住院期间使⽤球蛋⽩的费⽤。（4）凝⾎因⼦类制品费：患者住院期间使⽤凝⾎因⼦的费⽤。（5）细胞因⼦类制品费：患者住院期间使⽤细胞因⼦的费⽤。

9．耗材类：当地卫⽣、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项⽬所属类别对⼀次性医⽤耗材进⾏分类。“诊断类”操作项⽬中使⽤的耗材均归⼊“检查⽤⼀次性医⽤材料费”；除“⼿术治疗”外的其他治疗和康复项⽬（包括“⾮⼿术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使⽤的耗材均列⼊“治疗⽤⼀次性医⽤材料费”；“⼿术治疗”操作项⽬中使⽤的耗材均归⼊“⼿术⽤⼀次性医⽤材料费”。

（1）检查⽤⼀次性医⽤材料费：患者住院期间检查检验所使⽤的⼀次性医⽤材料费⽤。（2）治疗⽤⼀次性医⽤材料费：患者住院期间治疗所使⽤的⼀次性医⽤材料费⽤。

（3）⼿术⽤⼀次性医⽤材料费：患者住院期间进⾏⼿术、介⼊操作时所使⽤的⼀次性医⽤材料费⽤。10．其他类：

其他费：患者住院期间未能归⼊以上各类的费⽤总和。附件1 住院病案⾸页项⽬修订说明

⼀、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项⽬。⼆、“医疗付款⽅式”修订为“医疗付费⽅式”。

三、增加了“健康卡号”、“新⽣⼉出⽣体重”、“新⽣⼉⼊院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，⽅便对患者随访及统计患者来源等信息。

四、增加了“⼊院途径”。五、“病室”修订为“病房”。

六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。⼋、删除了“⼊院时情况”、“⼊院诊断”、“⼊院后确诊⽇期”。九、增加了“实施临床路径”。

⼗、增加了“使⽤医疗机构中药制剂”。⼗⼀、增加了“使⽤中医诊疗设备”。⼗⼆、增加了“使⽤中医诊疗技术”。⼗三、增加了“辨证施护”。

⼗四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利⽤有限的版⾯，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏⽬，修订为“⼊院病情”有关项⽬；“ICD-10”修订为“疾病编码”。⼗五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。⼗六、删除了“医院感染名称”。

⼗七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项⽬。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项⽬。

⼗⼋、“药物过敏”增加了“有、⽆”选项。⼗九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

⼆⼗、将“⼫检”修订为“死亡患者⼫检”，并提前⾄第⼀页。

⼆⼗⼀、将“⾎型”、“Rh”项⽬调整⾄第⼀页，并对填写内容进⾏修改。

⼆⼗⼆、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究⽣实习医师”签名项。⼆⼗三、增加了“责任护⼠”项⽬，以适应责任制护理服务⽰范⼯程的需要。

⼆⼗四、对与⼿术相关的项⽬进⾏了修订，并在顺序上进⾏了调整，“⼿术、操作”均修订为“⼿术及操作”；增加了“⼿术级别”项⽬；对“切⼝愈合等级”进⾏了调整。⼆⼗五、增加了“离院⽅式”有关项⽬。

⼆⼗六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。⼆⼗七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项⽬。

⼆⼗⼋、删除了“⼿术、治疗、检查、诊断为本院第⼀例”、“随诊”、“随诊期限”、“⽰教病例”、“输⾎反应”、“输⾎品种”等项⽬。⼆⼗九、对住院费⽤统计项⽬进⾏了调整，统⼀标准，便于统计分析。

死

作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全⾃费 8.其他社会保险 9.其他（⼆）凡可由医院信息系统提供住院费⽤清单的，住院病案⾸页中可不填写“住院费⽤”。第⼆节⼊院记录书写规范及要求

⼊院记录由具有执业医师资格的医师在患者⼊院后24⼩时内完成。⼀、书写内容：包括患者⼀般项⽬、主诉、现病史、既往史、个⼈史、婚姻史、⽉经⽣育史、家族史、望闻切诊、体格检查（专科情况）、辅助检查、诊断（初步诊断、⼊院诊断、修正诊断）和书写病历医师签字。⼆、书写要求

1．⼀般项⽬：共14项，分6⾏书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出⽣地、现住址、⼯作单位、职业、⼊院⽇期、记录⽇期（年、⽉、⽇、时）、

病史陈述者、可靠程度、发病节⽓等。不允许有空项、漏项及误填。2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3．现病史是指患者本次疾病的发⽣、演变、诊疗等⽅⾯的详细情况，应按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录⽬前情况。内容包括发病情况、主要

症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮⾷等⼀般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽⽆紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起⼀段予以记录。

4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往⼀般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、⼿术外伤史、输⾎史、药物过敏史等。

5．个⼈史记录出⽣地及长期居留地，⽣活习惯及有⽆烟、酒、药物等嗜好，职业与⼯作条件及有⽆⼯业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有⽆冶游史。

6.⽉经及婚育史：⽉经情况、初潮年龄、⾏经期、⽉经周期、末次⽉经时间或绝经年龄。是否结婚、结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出⾎史，有⽆产褥热，节育及节育情况，如⾜⽉产次数-早产次数-流产次数-存活数。配偶及⼦⼥健康情况与疾病情况。

7.家族史：⽗母、兄弟、姐妹健康状况，有⽆与患者类似疾病，有⽆家族遗传倾向的疾病。8.望闻切诊：应当记录神⾊、形态、语声、⽓息、⾆象、脉象等。

9．体格检查应按照系统循序进⾏书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、⾎压，⼀般情况（包括中医四诊的神⾊、形态、语声、⽓息、⾆象、脉象等），⽪肤黏膜，全⾝浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、⼼脏、⾎管），腹部（肝、胆、脾、肾等），直肠肛门，外⽣殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

10．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况,关节脊柱查体记录规范⼒求量化。

11．辅助检查是指⼊院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查⽇期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。

12初步诊断：是指经治医师根据患者⼈院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

⼊院诊断：指病⼈⼊院后由主治医师⾸次查房所确定的诊断。⼊院诊断写在初步诊断的下⽅，签名并注明⽇期。若⼊院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为⼊院诊断，不需重复书写⼊院诊断。

修正诊断：住院期间的诊断如不同于⼊院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在⼊院诊断的左下⽅，签名并标明⽇期。13、由具有执业医师资格的⼈员书写，也可以由实习医务⼈员或试⽤期医务⼈员书写，但带教医师应及时阅改并签名。14、书写⼊院记录的医师签名。三、⼊院记录格式及书写要求⼊院记录

主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（少于20字）

现病史：患者本次疾病的发⽣、演变、诊疗等⽅⾯的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮⾷等⼀般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发⽣的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到⼊院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和⼿术名称需加引号(“”)以⽰区别。

5.发病以来⼀般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、⾷欲、⼤⼩便、体重等情况。

与本次疾病虽⽆紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起⼀段予以记录。（现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不够400字者为⼄级病历。

既往史：患者过去健康和疾病情况。包括既往⼀般健康状况、疾病史，传染病史、预防接种史、⼿术外伤史、输⾎史、药物、⾷物及其他物质过敏史等。

个⼈史：记录出⽣地及长期居留地，⽣活习惯及有⽆烟、酒、药物等嗜好，职业与⼯作条件及有⽆⼯业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有⽆冶游史。