上诉人(原审原告或被告):_________________
被上诉人(原审被告或原告):_________________
上诉人因__________一案,不服__________人民_____年_____月_____日(__________)__________字__________号民事判决(或判定),现提出上诉。
上诉请求:_________________
上诉理由:_________________
此致
_______________人民
上诉人:______________
_____年_____月_____日
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