上诉人：_____________
被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：_________________
上诉人因_____________一案，不服_____________人民________________年_______________月___________日()字第___________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________
事实和理由：_____________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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