预防性健康检查机构资质审核申请书

预防性健康检查机构资质审核申请书

申请单位（章）

法定代表人（章） 登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第

号 - 1 -

表1 医疗卫生机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他

( ) 隶属关系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 n (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 姓名 法定性别 □男□女 代表出生年月 专业 人 职务职称 最高学历 传真 姓名 邮政编码□□□□□□ 主要性别 □男□女 负责出生年月 专业 人 职务职称 最高学历 服务方式 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注

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表2 人员情况（空白科室自填） 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 内科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 外科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 五官科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 医技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 科室 护理 专业

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主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 表3 预防性健康检查仪器设备情况 医学检查设备 设备项目名 有（数） 传染病诊断设备 有（数） 称

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表4 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请预防性健康检查执业许可登记提交的文件、 证件名称 审核人员意见 签字 年 月 日 分管领导意见 局长核批

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签字 年 月 日 签字 年 月 日

核 准 登 记 事 项

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗卫生机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人）： 服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 所有制形式： 核准技术服务许可项目：

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