小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修复下肢创伤性软组织缺损

中医正骨２０１１年ｌ２月第２３卷第１２期　小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修复下肢创伤性软组织缺损　夏增兵　，王丹　，袁永健　，闵继康　，杨文龙　，李战春　，徐旭纯　，梅劲　（１．浙江省湖州市第一人民医院，浙江　湖州　３１３０００；２．温州医学院，浙江　温州　３２５００３）　关键词　软组织损伤　下肢外科皮瓣　穿支血管　１９９８年５月至２０１０年６月，我们采用小腿穿支　大的穿支血管为蒂部，并根据此穿支血管设计纵形皮　血管筋膜蒂皮瓣修复下肢创伤性软组织缺损６７例，　瓣，皮瓣大小５　ｃｍ×３　ｃｍ至１８　ｃｍ×１０　ｅｍ。先切开　取得了较好的疗效，现报告如下。　皮瓣一侧，找到近端皮神经及浅静脉，暴露蒂部肌间　１　临床资料　隔（隙）处穿支血管。再切开皮瓣另一侧与近端或远　本组６７例，男５５例，女１２例。年龄７～７８岁，　端，逆行或顺行于深筋膜下掀起皮瓣。切开皮瓣蒂　中位数４０岁。均为下肢创伤性软组织缺损患者。致　部，保护皮瓣蒂部穿支血管，并以此穿支血管为中轴，　伤原因：车祸伤４２例，压砸伤２３例，高处坠落伤２　保留蒂部宽２～４　ｃｍ的筋膜蒂¨　。逆行移位时将蒂　例。闭合性骨折术后皮肤坏死缺损２Ｏ例，：ＦＦ放性损　部充盈明显的浅静脉予以结扎，或将皮瓣远端静脉与　伤４３例，外伤后慢性溃疡４例。软组织缺损部位：胫　创面邻近浅静脉吻合，皮瓣经明道或皮下隧道移位修　骨上段１０例，胫骨中下段３６例，足踝部２１例。皮肤缺　复创面。供区直接拉拢缝合或植皮覆盖。　损面积：３　ｅｍ　ｘ２　ｃｍ至１６　ｃｍ　Ｘ　９　ｃｍ。合并伤：胫骨平　３　结　果　台骨折８例，胫腓骨骨折２９例，足踝部外伤１５例，胫前　本组采用带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮　动脉损伤２例，胫后动脉损伤２例，足背动脉损伤５例，　瓣２４例，带腓动脉穿支的小腿前外侧筋膜蒂皮瓣９　肌腱损伤１３例。受伤至手术时间１　ｈ至１４个月。　例，带腓动脉穿支的腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣　２　方　法　２６例，带胭窝外侧动脉的小腿后外侧筋膜蒂皮瓣８　２．１术前准备合并胫骨平台骨折及胫腓骨骨折者　例。顺行移位９例，逆行移位５８例。　先行钢板螺钉内固定术；合并足踝部外伤者给予一期　术后６３例皮瓣完全成活；２例逆行皮瓣远端表皮　清创，合并肌腱损伤及胫前、胫后、足背动脉伤者给予　坏死，未做任何处理，结痂后愈合；１例皮瓣远端部分　一期修复，待患者病情稳定后行皮瓣修复术　皮肤坏死行二期植皮后愈合；１例皮瓣下肌肉坏死，　２．２　手术方法　采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，小　切口经换药治疗后延迟愈合。供区切口均一期愈合，　腿内侧及前外侧皮瓣移位者采取仰卧位，小腿后侧及　植皮完全成活。本组６Ｏ例患者获得随访，随访时问１　后外侧皮瓣移位者采取健侧卧位或俯卧位　利用多　个月至４年，７例失访。３例行走后足部有肿胀不适　普勒血流探测仪于小腿内、后、后外、前外侧皮肤未挫　感，１例术后扶拐行走，３例跑步不便，其余患者皮瓣　伤区，选择小腿隐神经、腓肠神经走行区及小腿外侧　外观与质地满意，足踝功能尚好。均无骨髓炎等并发　肌问隔处寻找穿支血管，标记出离创面最近、相对粗　症发生。典型病例见图１。　（１）术前　（２）术中皮瓣切取　（３）术后　（４）术后１个月　图１　患者，女，３４岁，带胭窝外侧动脉的小腿后外侧筋膜蒂皮瓣修复膝部软组织缺损　基金项目：湖州市科技局资助项目（２００７ＹＳ１０）　・４８・（总９２８）　中医正骨２０１１年１２月第２３卷第１２期　处的隐动脉与胫后动脉的血管链均为真性吻合　，所　以带胫后动脉内侧穿支筋膜蒂皮瓣可用于小腿前内　４讨论　穿支皮瓣的出现符合当代组织移植的发展需要，　即减少供区损害，但穿支血管部位与口径存在变异，　血管相对细小，且单个穿支血管供血面积有限，也更　容易发生血管痉挛，游离移植难度与风险更大　Ｊ。　因此，我们根据下肢皮肤软组织缺损情况，在小腿内、　侧中下段及内踝区域中小型创面的修复；而带隐动脉　的小腿内侧筋膜蒂皮瓣顺行转位则可以修复膝关节　周围创面。小腿后侧带腓动脉外踝后上穿支筋膜蒂　皮瓣，常用于修复小腿中下段各部位及足踝部相对大　的皮肤软组织缺损创面；为了增加该皮瓣可靠血供，　可将腓动脉远端及其外踝上多个穿支一起带人皮瓣　后、前外、后外侧未挫伤区域用多普勒血流探测仪测　听知名血管的穿支，合理选择小腿知名血管的适当穿　支血管，制成带穿支血管的筋膜蒂皮瓣，顺行或逆行　邻近移植修复下肢软组织缺损。此类皮瓣无需过多　分离穿支血管，可减少术中对血管的刺激及血管危象　的发生，提高皮瓣的血液供给与回流。该皮瓣设计遵　循“邻近取材、尽量不损伤主干血管”的原则，具有血　供可靠、创伤小、切取方便等特点，更有利于广大基层　医院的开展。　每￣ＵＪＪ＇腿部被覆组织内有外径＞１０．５　ｍｍ的穿支　血管数为：胫后动脉１Ｏ支，胫前动脉６支，腓动脉５　支，腓动脉干最后移行为穿动脉。这些穿支血管多呈　放射状分布于皮肤及皮下组织，但一般均有行向上、　向下且行程较长、口径较粗的升降支相互纵向吻合，　且与皮神经、浅静脉走行方向一致，并形成沿小腿长　轴排列的血管链。梅劲等　研究认为，小腿中部体被　组织内有４个血管密度很高的纵向分布区域，即小腿　内侧的大隐静脉一隐神经分布区、后侧的小隐静脉一　腓肠神经分布区、后外侧的腓肠外侧皮神经分布区及　前外侧的腓浅神经分布区。这些区域内穿支血管分　布明显高于其他部位，其中小腿内侧与后侧血管链中　穿支血管粗大而恒定。临床上常将带有与皮神经相　伴行的穿支血管的皮瓣称之为皮神经营养血管皮瓣，　如隐神经、腓肠神经或腓浅神经营养血管皮瓣　等　Ｊ。笔者认为，此类皮瓣内血管虽然是以皮神经　为中轴的链式血管丛，但临床上应用此类皮瓣移植时　仍以其主要穿支发出部位为蒂部进行设计与切取，而　非皮神经任何部位均可作为蒂部，故其最终皮瓣血供　仍是来源于蒂部的一个或多个穿支血管。另外，因小　腿部单个穿支血管供血面积有限，而应用带穿支血管　的筋膜蒂皮瓣可扩大小腿皮瓣的切取面积，保证皮瓣　的血供及静脉回流，故我们将之称为带穿支血管的筋　膜蒂皮瓣　Ｊ。　小腿内侧胫后动脉穿支血管中，常以位于小腿中　下１／３交点处之穿支最大，且整个小腿内侧上中２／３　蒂部，形成一带腓动脉远端的腓肠神经营养血管改良　皮瓣，从而可扩大其修复面积　’ｍ　Ｊ。小腿前外侧中下　部带腓动脉外踝前上穿支的筋膜蒂皮瓣，常可用于小　腿下段内侧及足背与踝前部创面修复。小腿后外侧　中上部带胭窝外侧动脉的筋膜蒂皮瓣，用于膝关节周　围创面的修复，尤其适用于修复胫骨平台骨折术后切　口皮肤软组织坏死缺损。　术中注意事项：①切取皮瓣时，应先从皮支血管　穿出侧解剖游离，能更容易地找出皮支血管，提高皮　瓣切取的成功率　¨。②小腿内、后侧较大面积的皮　瓣逆行转位时，应尽量将皮瓣远端充盈的大、小隐静　脉与创面浅静脉作吻合，以免静脉血倒灌，加重皮瓣　肿胀，从而影响皮瓣远端血供　，　］。③皮瓣向较远处　移植时，因筋膜蒂较长，一定要使筋膜蒂上下宽度一　致；又因小腿创伤后创缘皮肤弹性差，为减少皮瓣明　道转位后蒂部缝合张力，可在设计皮瓣蒂部时携带一　块“慧星尾”状小皮瓣，或带入一条长窄的皮桥，以避　免出现蒂部创口覆盖困难及缝合张力过大，从而减少　影响皮瓣血供及静脉回流的因素。④下肢感染创面　清创后骨外露较大或骨缺损时，皮瓣需带入部分肌肉　组织，以填充空腔，加强皮瓣抗感染能力　。　５　参考文献　［１］夏增兵，王丹，袁永健，等．小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修　复胫骨外露创面［Ｊ］．中华创伤杂志，２００６，２２（１２）：９０１　—９０３．　［２］　张世民，徐达传，俞光荣，等．穿支皮瓣的发展与临床应　用进展［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２００６，２４（３）：２２８—　２３１．　［３］　张彬．穿支皮瓣修复的新进展［Ｊ］．中国修复重建外科杂　志，２００７，２１（９）：９４５—９４７．　［４］梅劲，任家武，楼新法，等．小腿部主要穿支的形态学分　析与皮瓣设计［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２００６，２４（２）：　２５１—２５４．　（下转第５０页）　・５０・（总９３０）　中医正骨２０１１年ｌ２月第２３卷第ｌ２期　致痛物质的合成和释放，刺激血管内皮细胞产生ＮＯ　及血小板衍生因子等引起血管扩张，促进炎症吸收，　络止痛之功。俞穴是脏腑经气输注于背腰部的腧穴，　与相应的脏腑有密切的关系。肾俞穴位于Ｉ２棘突下　进而起到抗炎、镇痛的作用。③免疫调节作用。纤维　环和髓核破裂释放的糖蛋白等化学物质以及异常血　管和神经末梢的长人均可使机体产生免疫反应，而臭　旁开１．５寸，有补肾气、壮肾阳、强腰膝之功，主治肾　虚腰痛。将腰痛贴膏敷于此处，可使药物通过穴位经　络更快、更直接地发挥作用。另外，Ｍｏｒｉｎａｇａ等　的　临床研究证实，Ｌ　脊神经节局部麻醉可缓解下腰痛症　状，刺激它可诱发腰痛及Ｌ：脊神经支配区的皮肤疼　痛。药膏外敷于此，药物透皮吸收可以直接作用于Ｌ：　脊神经，达到减轻症状的目的。　臭氧消融直接作用于病变部位，配合肾俞穴中药　外敷，两法互相促进，相得益彰，治疗椎问盘源性腰痛　疗效确切，值得临床推广应用。　氧能调节免疫系统，激活Ｔ淋巴细胞，使细胞因子、干　扰素、白细胞介素等释放增加，提高机体免疫功能　。　尽管目前椎问盘造影术仍是椎间盘源性腰痛相　对可靠和准确的诊断方法，但由于来源于骨盆区和腰　椎的痛觉传人纤维在皮质定位上相近，对很多患者来　说难以区分造影剂诱发的疼痛和源于骶髂关节部位　的疼痛，对多节段退变者更难以识别责任节段，影响　了椎问盘造影的可靠性和特异性　Ｊ。我们考虑到椎　间盘造影后造影剂将减少臭氧与椎间盘相互作用的　量和空间，妨碍椎间孔周围注射臭氧的显影　Ｊ，因此　本组患者均未行椎间盘造影检查。笔者在临床操作　中发现，绝大部分患者在注射臭氧时会产生一种“诱　发疼痛反应”现象，即当开始向椎间盘内注射臭氧时　疼痛的部位和性质与患者平时疼痛相一致。该现象　是否可以作为代替椎间盘造影诊断椎间盘源性腰痛　５参考文献　［１］范振华，胡永善．骨科康复医学［Ｍ］．上海：上海医科大　学出版社，１９９９：２２０．　［２］李仲廉．临床疼痛治疗学［Ｍ］．３版．天津：天津科学技术　出版社，２００３：３８０．　［３］孙运强，徐强，施锋，等．经皮激光椎间盘汽化减压术加　臭氧溶解术联合治疗腰椎问盘突出症［Ｊ］．颈腰痛杂志，　２００６，５（２７）：３８５—３８６．　［４］杨天才，赵合琴，薛向生，等．臭氧医学（二）［Ｊ］．中华医　学研究杂志，２００６，６（９）：１００６—１００９．　的方法，值得进一步研究。　椎问盘源性腰痛属中医“腰痛”的范畴，其基本病　机为筋脉痹阻，腰府失养，其发病常以肾虚为本，感受　外邪、跌扑闪挫为标。据此，我们确立了补肝肾、强腰　脊，同时活血化瘀、散寒祛湿、温经通络的治疗原则。　腰痛贴膏的方药中杜仲、巴戟天、狗脊补。肾强腰，怀牛　膝舒筋活络，当归、红花、白芍活血化瘀，马钱子、川　乌、草乌、天南星、汉防己祛风除湿、温经散寒、通络止　痛，诸药合用共奏活血化瘀、祛风除湿、温经散寒、通　（上接第４８页）　［５］　吕学敏，田伟，刘波，等．椎问盘源性下腰痛的研究进展　［Ｊ］．中华骨科杂志，２００６，２６（３）：２０２—２０５．　［６］　Ｍａｔｈｉｓ　Ｊ　Ｍ．影像引导下脊柱介入治疗［Ｍ］．党耕町，译．　北京：人民卫生出版社，２０１０：２９５．　［７］　Ｍｏｒｉｎａｇａ　Ｔ，Ｔａｋａｈａｓｈｉ　Ｋ，Ｙａｍａｇａｔａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｎｓｏｒｙ　ｉｎｎｅｒ—　ｖａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｐｏｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，１９９６，２１（１６）：１８４８—１８５１．　（２０１０—０９—０４收稿２０１１—０１—１２修回）　［９］　夏增兵，王丹，袁永健，等．小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修复　［５］Ｃｈｅｎ　ＳＬ，Ｃｈｅｎ　ＴＭ，Ｃｈｏｕ　ＴＤ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｓｔａｌｌｙ　ｂａｓｅｄ　ｓｕｒａｌ　ｆａｓ—　ｃｉｏｍｕｓ——ｃｕｌｏｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｆｌａｐ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｕｉｃ　ｃａｌｃａｎｅａｌ　ｏｓｔｅｏｍｙｅ・－　下肢软组织缺损［Ｊ］．中国骨伤，２００９，２２（１１）：８５３—８５５．　［１０］田万成，张发惠，朱大成，等．改良带腓肠神经营养血管　远端蒂逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤缺损［Ｊ］．中国修　复重建外科杂志，２００６，２０（１１）：１０９０—１０９２．　［１１］王增涛，丁白海．小腿肌间隙皮支血管与肌间组织解剖　ｌｉｔｆｓ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｐｌａｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００５，５４（１）：　４４—４８．　［６］　Ｍａｓｑｕｅｌｅｔ　ＡＣ，Ｒｏｍａｎａ　ＭＣ，Ｗｏｌｆ　Ｇ．Ｓｋｉｎ　ｉｓｌａｎｄ　ｆｌａｐｓ　ｓｕｐ—　ｐｌｉｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｘｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｓｕｐｅｒｃｉａｌ　ｎｅｒｖｅｓ：　关系及其临床意义［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２００３，２１　（２）：９９—１０１．　ａｎａｔｏｍｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｅｇ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ　Ｒｅｃｏｎｓｔｒ　Ｓｕｒｇ，１９９２，８９（６）：１１１５—１１２１．　［１２］Ａ１　Ｑａｔｔａｎ　ＭＭ．Ｔｈｅ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｈｅｅｌ　ｓｃａｒ：Ｒｅｅｏｎｓｔｒｕｃ—　ｔｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｖｅｒｓｅ　ｓｕｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ａｄｉｐｏｆａｓｅｉａｌ　ｆｌａｐ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｐｌａｓｔ　Ｓｕｒｇ，２００７，５８（２）：２２２—２２３．　［７］　李宝成，王金山，郭爱民．腓肠神经营养血管皮瓣修复足　踝部软组织缺损［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，２００８，２２　（５）：６３６—６３７．　［１３］张春，郭峭峰，沈立锋，等．远端蒂腓肠神经营养血管肌　皮瓣的临床应用［Ｊ］．中华显微外科杂志，２００６，２９（５）：　３３８—３４０．　［８］李泽龙，丁自海，王培信，等．大隐静脉一隐神经营养血　管皮瓣的临床解剖与应用［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，　２００６，２０（３）：２５９—２６３．　（２０１１—０７—２２收稿２０１１—０９—０５修回）