・ ７３２ ・ 山西医药杂志２０１０年８月第３９卷第８期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．８ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ 避免夹杂胎儿回声。最常使用以下２种方法：一种是ＡＦＤ 的测量方法：孕妇平卧，寻查最大羊水池，测量其深度。另一 种是ＡＦＩ的测量方法：孕妇平卧，以脐与腹白线为标志点，将 腹部分为４个象限，即右下、右上、左上、左下，测量各象限 内最大羊水暗区深度相加之和。 本文采用的诊断标准：ＡＦＤ ３．１～８ ｃｍ为正常羊水，～ １０ ＣＩＴＩ为羊水偏多，＞１０ ｃｍ为羊水过多。ＡＦＩ １０￣２０ Ｃ１Ｔｌ为 正常羊水，～２３ ｃｍ为羊水偏多，＞２３ ｃＩｎ为羊水过多。 ２结 果 例中，胎儿畸形居首位，约占１９．４ ～３１．６ ，与文献报道基 本上一致，其中以中枢神经和消化系统最常见。无脑儿、脊 柱裂、脑膨出、脑脊膜裸露、脉络膜组织增殖、渗出液增加导 致羊水过多。无脑儿、小脑儿、脐膨出，由于缺乏中枢吞咽功 能甚至无吞咽反射，缺乏抗利尿激素而尿量增多，造成羊水 积潴使羊水过多。消化系统高位闭锁，使羊水运转受阻，影 响羊水吸收，使羊水过多。胎儿肺发育不全，影响羊水吞咽 与吸人，羊水积聚使羊水过多。尽管伴发的胎儿畸形复杂多 样，但只要细致检查，大多数畸形是可以作出诊断的。这样， 两组病例就妊娠并发症、围产儿情况及对母体的影响进 有助于妊娠的处理，或在宫内矫治。②妊娠高血压综合征： 本组妊娠高血压综合征发生率约占ｌＯ．６ ～２Ｏ．４ ，多见于 低龄和高龄产妇，先天性及继发性血压较高的孕妇。由于羊 水过多使子宫张力增高，子宫血管痉挛，胎盘缺血后绒毛发 生退行性改变、出血、坏死、梗死，导致胎儿宫内窘迫、发育迟 行比较，发现观察组胎儿畸形、妊娠高血压综合征、糖尿病的 发生率均较对照组高，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．ｏ５），胎儿宫 内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息及吸人性肺炎的发生率也明 显升高（Ｐ＜Ｏ．０５）。 应用ＡＦＤ和ＡＦＩ监测羊水过多，１４８例均经过自然分 娩、引产、破膜助产及剖宫产等手术证实，超声监测准确率可 达９９．２％。因此，在产前检查中超声监测羊水量是否过多 与胎儿发育正常与否密切相关，是妊娠期监测的重要内容， 具有较高的临床实用价值。 ３讨 论 缓、新生儿窒息和死亡。③糖尿病：妊娠合并糖尿病时，羊水 中含糖量过度增高，刺激羊膜分泌量增加，使胎儿血糖增高， 引起胎儿多尿，导致羊水过多。④羊水过多对胎儿的危害： 羊水为胎儿提供了一个恒温恒压的生长环境及活动空间，使 胎儿能够自然的生长发育，避免外环境的干扰。羊水的变化 是反映胎儿生长发育、器官成熟度及宫内安全的重要指标。 羊水过多改变了胎儿生长环境，缓冲作用增强，常可引起胎 位不正、胎膜早破、胎儿早产、脐带脱垂、脐带绕颈。由于羊 水过多，胎儿活动频繁，特别是脐带过长≥７０ ｃｍ时，而引起 的脐带绕颈，绕颈２周或２周以上就会影响脐血通过，从而 羊水的代谢率很快，经同位素测定证实，羊水中的水分 每９０ ｍｉｎ就有一半更新，近足月时交换量减少。羊水处于 动态平衡之中，母体、羊水、胎儿各自持续进行着双向性水电 解质交换过程，胎儿在其代谢中起着主要作用。羊水过多， 其发病率约０．７ ～１．５ ，通常可分为急性和慢性２种。急 性者多在２０￣２４孕周时发生，羊水在几天内急剧增多，常见 于一卵双胎妊娠中，虽多不伴有胎儿畸形，但可导致胎儿死 亡。慢性羊水过多则常发生在２８孕周后，发病缓慢，其中 引起胎儿宫内窘迫或死亡。脐带绕颈是本组引起胎儿官内 窘迫的重要原因之一，约占１７．３ ～２０．８ 。因此羊水过 多、胎儿畸形、脐带绕颈、妊娠并发症是引起胎儿预后不良的 重要原因。如果在宫内超声诊断不够准确，使处理不当或未 能得到及时纠正，就会严重地危害胎儿的预后。所以，超声 约有２Ｏ 可发现糖尿病、子痫、充血性心力衰竭母体疾病。 也可有２Ｏ 左右患者可伴有中枢神经（约占４５ ）、胃肠道 （约３０ ）、循环系统（约占７％）与其他一些先天性畸形。其 医生必须高度警惕，做到诊断准确，与临床紧密相结合，对 ２２孕周以后的孕妇，适时进行ＡＦＤ和ＡＦＩ的监测，尤其是 临产前２周的孕妇应密切进行ＡＦＤ和ＡＦＩ的监测，发现异 常及时报告，这样即可做到及时处理，优生优育，极大限度地 降低胎儿病死率。 （收稿日期：２０１０—０４～１１） 余６Ｏ 左右患者，既不伴胎儿畸形，又可无母体疾病，称为 特发性羊水过多症 ］。据有关文献报道监测羊水在３７孕周 以后，本文则在２２孕周以后至分娩为止。目的是早诊断羊 水过多及胎儿畸形，早处理母儿疾病，早矫正羊水过多，以免 给母儿健康带来不良后果。 妊娠羊水过多时常见的并发症：①胎儿畸形：羊水过多 的孕妇中，约２Ｏ ～２５％合并胎儿畸形，本组羊水过多的病 作者简介：张瑞虔，男，１９６２年２月生，主治医师，文水县人民 医院，０３２１００ 超声对子宫腺肌症与子宫肌瘤的鉴别诊断 长治市中医研究所附属医院（Ｏ４６００Ｏ） 张代 县 人 民 医 院 芳 杨明丽 子宫肌瘤是由平滑肌细胞增生而成，其中含少量结缔 组织。子宫腺肌症是子宫内膜由基底层向肌层内异位生长， 疾病严重影响女性健康，在临床治疗上有一定差异，因此两 者的鉴别具有很大的临床意义。 局限于子宫肌层的一种病变。两者是育龄妇女的多发病及 常见病。在３５岁以上的妇女中子宫肌瘤发生率约占 ４Ｏ ＿】］。１资料与方法 １．１一般资料：２００７年９月至２００９年９月收住院患者，子 宫肌瘤８２例，子宫腺肌症４５例。年龄２６￣５１岁。 １．２方法：使用意大利百胜一ＤＵ３型彩色多普勒超声仪， 近年来，子宫腺肌症发生率、发病率逐年上升，且有 年轻化趋势，常合并盆腔子宫内膜异位症而导致不孕。２种 山西医药杂志２０１０年８月第３９卷第８期上半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．８ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ ・ ７３３ ・ 探头频率３．５ ＭＨｚ。患者膀胱适度充盈，平卧，于耻骨联合 上作纵、横、斜切，反复扫查，观察子宫大小、形态，肌壁回声、 肌壁厚度及有无肿块，肿块位置，边界清及有无包膜，内膜线 居中或移位。彩色多普勒探测血流情况。 ２结 果 ２．１子宫肌瘤声像图：大部分子宫增大甚至大于儿头，或局 部隆起，形态失常，切面内见圆形等回声或低回声团块，子宫 内膜受压偏移。团块可在浆膜下、肌层内、黏膜下、宫颈内。 以肌壁间最多见，肿块边界清，形态规则，内部回声呈多样性 不均匀，后部回声多有衰减现象。彩色多普勒血流显像 （ＣＤＦＩ）：团块周边见环状或半环状血流，内部见较丰富棒条 状血流。 ２．２子宫腺肌症声像图 子宫均匀性增大，形态饱满，子宫 切面内见肌壁呈弥漫性或局灶性增厚，以后壁增厚多见，回 声不均匀，呈粗糙光点回声增强，部分子宫见局限性低回声 或高回声区，边缘不清、欠规则，子宫边缘区可见小无回声 区，子宫内膜线大部分偏移，部分合并有卵巢巧克力囊肿。 ＣＤＦＩ：病灶区内血流少，见稀疏的短条状血流。与手术病理 对照，超声诊断８２例子宫肌瘤，病理证实８Ｏ例，符合率为 ９８ ，２例前壁局限性隆起低回声腺肌瘤误诊为肌瘤。超声 诊断４５例子宫腺肌症，病理证实４２例，其中３例为子宫肌 瘤，符合率为９３ 。本组超声诊断４５例子宫腺肌症内合并 有子宫肌瘤１１例，病理证实１４例。 ３讨 论 一般情况下，子宫肌瘤与子宫腺肌症的鉴别并不很难， 二者的鉴别诊断要点：病史：腺肌病常为继发性、周期性痛 经，且进行性加重，但也有２Ｏ 患者无痛经¨２］。子宫肌瘤则 以月经量增多、经期延长为主；子宫肌瘤是由平滑肌增生而 成，其中含有少量结缔组织纤维。典型的子宫肌瘤是一种实 质性球形肿块，表面平滑，肿块外有一层假包膜，由肌瘤周围 肌纤维束和结缔组织构成，包膜与肌瘤问连接疏松，因此肌 瘤与周围组织有明显界限。子宫腺肌症是由于子宫内膜侵 人肌层所致，弥漫或局限性分布于子宫肌层，引起肌纤维及 纤维组织的反应性增生，故周围无假包膜，与子宫肌壁间无 明显界限。局限型腺肌症多呈强回声，光点粗糙不均匀，无 球体感；部分子宫腺肌症呈低回声局部隆起型，其边界清，形 态规则，向表面隆起者，与子宫肌瘤易混淆。通过彩色多谱 勒血流方面探测，子宫肌瘤团块周围血流呈环状或半环状， 内部呈条状、短棒状血流较丰富，而子宫腺肌症病灶内稀少， 见少许点状、短棒状血流信号，局限性病灶周围未见环状或 半环状血流环绕信号；子宫腺肌症合并有肌瘤，子宫均较大， 病变区可见有包膜的低回声团。ＣＤＦＩ：低回声团周边有环 状或半环状血流包绕。超声检查可以清晰地观察子宫的切 面形态与结构，显示子宫切面内的病变，在实际操作中，只要 了解子宫肌瘤和子宫腺肌症不同的形成原因，掌握超声图像 的鉴别要点，就能降低误诊率。了解肌瘤的大小、部位和内 膜的关系，可以决定治疗方法与手术方式。如果肌壁肌瘤不 包绕子宫内膜，可提示有希望进行肌瘤剔除手术，若显示黏 膜下肌瘤时，则提示剔除手术是困难的。而腺肌症患者，年 轻的，有生育要求的，则可行保守治疗或手术等。随着超声 诊断的技术不断提高，彩色多普勒超声、阴道超声的应用，使 超声诊断子宫肌瘤、子宫腺肌症的符合率不断提高。也是诊 断子宫病变的首选方法，它具有无创伤、可重复性强等优点， 减轻患者痛苦，为临床医生选择治疗方案提供准确可靠的依 据，又可用于保守治疗患者的随访。 参考文献 １周永昌，郭万学．超声医学．３版．北京：科学技术文献出版社， １９９９． ２吴钟瑜．实用妇产科超声诊断学．２版．天津：天津科技翻译出版 社，２ＯＯ１． （收稿日期：２０１０—０４—１１） 作者简介：张芳，女，１９７４年１０月生，主治医师，长治市中医 研究所附属医院，０４６０００
