申请院外专家会诊及有创手术协议书
患者 性别 年龄 床号 科室 初步诊断 病历号： 本院医师已告知患者详细病情及诊疗经过，我对其表示理解。针对患者病情，我自愿申请院外专家来院对患者进行会诊，并对受邀专家医疗行为给予肯定：①申请院外专家会诊目的□进一步明确诊断□指导协助治疗、手术②专家□自定□本院推荐 医院 科 医师，职称
③我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。④我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未 达到预期效果的医院和会诊专家的责任。 申请人签字（拇指手印）： 时间： 年 月 日 时 分 (患者家属请附有效证件材料) 住院科意见 主管医师签字 科主任签字 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 医务科意见： 年 月 日 [备注]此协议有效期只限本次会诊
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容
Copyright © 2019- huatuo3.cn 版权所有 湘ICP备2023017654号-3
违法及侵权请联系：TEL:199 1889 7713 E-MAIL:2724546146@qq.com
本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务