病例分析(标准)

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前言XXXXXXXXXXXXXXXX

一、病例介绍

患者何XX，男，65岁，ID：ZA3380969。因“发现血压升高3年余，胸闷、气促3月余”于2011年8月12日入院。患者3年前体检发现血压升高至135/90mmHg，未治疗。1年前无明显诱因偶感头晕、视物模糊，无晕厥，无天旋地转，当地医院诊断为“高血压”，血压最高达170/100mmHg，之后长期服用硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片等药物，血压控制在135/85mmHg左右。患者3个月前无明显诱因感胸闷、气促，伴视物模糊，多在上午发作，最长可持续数小时，偶伴出汗，活动后无加重。偶感胸痛，呈针扎样，持续约1~2秒左右，可自行消失。入院体格检查示：T 36.5℃，P 53次/分，呼吸 30次/分，血压 130/77mmHg。体形消瘦，心率53次/分，律齐。腹部柔软，无压痛、反跳痛。心电图示：不完全右束支阻滞。血常规示：Hgb 107g/L，HCT 0.32L/L，MCV 62fL，MCH 20.2pg。凝血项示：D-二聚体 276ug/L，TT 13.0s，余正常。大便潜血阴性，血脂、白蛋白、胆红素、转氨酶、肌酐均正常。甲状腺功能检查正常。平板运动试验结果阳性。患者30年前在外院因上腹部闷胀，查腹部B超示：胆囊炎，胃镜示：慢性萎缩性胃炎，具体治疗不详，目前偶感上腹部痛，纳差，无反酸、嗳气，大便不成形，2~3次/天。患者自发病以来精神紧张，吸烟30余年，半包/天，无饮酒史。入院诊断为1、高血压2级 2、冠心病 3、慢性萎缩性胃炎 4、胆囊炎。

患者8月23日在DSA行选择性冠状动脉造影术+支架植入术，分别于前降支（LAD）、右冠（RCA）中段植入一枚Firebird支架。术后给予阿司匹林肠溶片100mg，口服，1次/晚，氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/天，法莫替丁，20mg，2次/天。 二、问题

该患者有慢性萎缩性胃炎病史，慢性萎缩性胃炎常伴有胃酸降低，现患者需长期行双联抗血小板治疗，是否需要预防消化道损伤？如需要预防，是否可使用质子泵抑制剂？

三、分析

1、该患者是否需要预防消化道损伤？

1.1 根据我国《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》建议，所有置入药物洗脱支架(DES)者如无出血风险，PCI术后每日给予75 mg氯吡格雷和小剂量阿司匹林至少服用12个月(Ⅳ类)，因为长期和有效的双联抗血小板治疗对预防DES晚期和极晚期血栓形成十分重要。该患者植入两枚药物洗脱支架，阿司匹林+氯吡格雷需长期口服，至少12个月。

1.2 《ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use》[2]和《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[3]（以下简称共识）指出，阿司匹林与其他抗血小板药物联合应用能够明显增加严重出血发生的危险，主要以消化道出血为主，故抗血小板药物联合应用同时应给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂。按照指南，该患者需要常规预防消化道损伤。

1.3共识[3]指出长期抗血小板治疗，应对患者消化道损伤进行筛查。该患者存在的消化道损伤危险因素有：（1）年龄：患者65岁，使用一年后恰好符合>65岁的危险因素。(2)患者诉纳差，偶感右上腹痛，存在消化不良症状的危险因素。该患者有1项以上危险因素，长期进行抗血小板治疗，需要预防消化道损伤。 1.4 综上所述，临床药师指出：患者需要进行预防消化道损伤。

2、该患者有慢性萎缩性胃炎病史，慢性萎缩性胃炎常伴有胃酸降低，现患者需预防消化道损伤，是否可使用质子泵抑制剂？

2.1 共识[3]指出PPI能明显降低服用阿司匹林或氯毗格雷患者所致消化道损伤的发生率。PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等黏膜保护剂和H：受体拮抗剂(H2RA)。

2.2 该患者30年前诊断为萎缩性胃炎，萎缩性胃炎按病变部位[4]，可分为慢性胃窦炎(B型胃炎)和慢性胃体炎(A型胃炎)。B型胃炎常见，泌酸功能分析可呈正常或低酸状态。A型胃炎少见，壁细胞明显受损，泌酸减少，甚或无酸。该患者具有30年的萎缩性胃炎病史，未表现反酸等症状，泌酸减少可能性大，如果泌酸减少，该患者使用PPI会加重低酸状态，加重患者消化不良症状，如长期使用，还可导致维生素B12缺乏，加重患者贫血。

2.3 消化道损伤是侵袭因素和防御因素之间的失衡。该患者如缺少胃酸过多的因素，侵袭因素主要为抗血小板药物，所以该患者预防消化道损伤主要为增强防御屏障。胃黏膜保护剂, 如硫糖铝、瑞巴派特、替普瑞酮、吉法酯、依卡倍特均可改善胃黏膜屏障, 减轻胆汁反流对胃黏膜屏障的破坏。需要指出的是铝碳酸镁制剂可增强胃黏膜屏障功能并可结合胆酸, 从而对减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损害作用更明显。该患者有胆囊炎史，用铝碳酸镁可能更加具有保护性。 2.4 该患者需要再次复查胃镜，明确目前胃部情况，如有胃黏膜糜烂和（或）伴有十二指肠溃疡， 方可根据病情严重程度选择PPI、H2RA治疗。该患者正进行双联抗血小板治疗，故暂缓胃镜检查。因没有反酸、上腹痛等症状，可不用PPI、H2RA等抑酸药，但是在双联抗血小板治疗中，患者如出现反酸、上腹痛的症状，可根据病情或症状严重程度选用PPI等抑酸药。

2.5 Hp感染是慢性胃炎常见的病因，合并Hp感染，可加重阿司匹林消化道损伤作用[5]。指南指出双联抗血小板药物治疗前应进行Hp检查，阳性者在治疗前还需进行根除Hp治疗。故该患者有必要检测Hp，从而有助于胃肠道风险的预防和慢性胃炎的治疗。

2.6 吸烟、饮酒、暴饮暴食等不良生活习惯也是造成胃粘膜损伤的因素，该患者有长期吸烟史，应对其进行干预、教育，明确戒烟的必要性和好处，必要时给予戒烟药。患者诉紧张、睡眠欠佳，经过心理量表测试，属于轻度焦虑，可暂不给予抗焦虑药，予耐心解释或心理治疗。精神因素与慢性胃炎消化不良症状的发生相关。必要时随访该患者，如睡眠差或有明显精神因素者以及消化不良症状常规治疗无效和疗效差者可合并应用抗抑郁药、镇静药治疗。

2.7 综上所述，临床药师认为：该患者预防消化道损伤主要为增强防御屏障。可使用胃黏膜保护剂, 其中铝碳酸镁可能更加适合。另外，患者需进行Hp检测。后期双联血小板使用中，如出现反酸、上腹痛的症状，应加用PPI。患者需进行戒烟以及心理治疗，消除烟和情绪至胃粘膜损伤的不良因素。必要时权衡出血风险，复查胃镜，以治疗进一步的胃肠道损伤预防治疗。另外，在长期的双联抗血小板治疗中，需要教育患者注意监测和观察消化道不适和出血等症状和体征，定期复查大便潜血。 四、小结

大量循证医学证据证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。ESC、ACC、AHA等国际权威指南对于PCI患者应用双联抗血小板治疗的剂量和时间均给出了明确推荐。然而长期应用抗血小板药物可增加消化道损伤出血的风险。故需要充分评估患者的胃肠道出血高危因素，给予必要的胃肠道保护性治疗。

国内外专家共识推荐PPI作为预防和治疗抗血小板药物造成的消化道损伤的首选药物。然而对于萎缩性胃炎患者，胃粘膜上皮和腺体萎缩，胃酸分泌减低，在双联抗血小板治疗时应该明确胃炎疾病类型及病情严重程度，结合患者的症状，合理充分的评估患者的风险与获益，选择胃粘膜保护剂或抑酸治疗，并应检查并根除Hp，消除病因。临床药师在患者双联抗血小板治疗时，应提醒医生及时进行Hp检查，并根据患者具体情况选择预防消化道损伤的药物，并不是所有患者，特别对于萎缩性胃炎患者PPI都是消化道损伤预防治疗的首选。除此以外，临床药师应重视生活方式和饮食干预。在长期双联抗血小板治疗期间，还需监测胃肠道不适和出血等症状和体征。 五、参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).中华心血管病杂志，2009, 37: 4-25.

[2] ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use .The American Journal of Gastroenterology (2008) 103, 2890–2907

[3] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识[J].中华内科杂志, 2009, 48(7): 607~610.

[4] 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见.胃肠病学,2006,11(11)11:674-680. [5] Yeomans ND, Lanns AI, TalIey NJ , et a1．Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of aspirin．AIiment Pharmacol Ther，2005, 22：795-801．