糖尿病入院记录模板

云南省统一住院病历

入院记录

姓名: 张志义 科室：内分泌 床号：15 住院号：1447436

姓名：张志义 出生地：辽宁海城

性别：男 住 址：云南省昆明市栗树头6栋3单元101 年龄：79岁 工作单位：冶金勘察设计院

民族：汉族 入院时间：2014年01月24日10时30分 职业：退休 记录时间：2014年01月24日12时30分 婚姻状况：已婚 病历陈述者：本人及家属 主 诉： 发现血糖10年余，咳嗽、咯痰2天。

现病史：患者10年前无诱因出现烦渴、多饮、多尿、多食（具体情况诉说不清），无消瘦在我院检查血糖高，具体不详，诊断为“2型糖尿病”，病初口服药治疗，曾先后服用过“二甲双胍片、格列齐特片、瑞格列奈片、阿卡波糖片”等药物及自购降糖药治疗（具体剂型、剂量、疗程不详），血糖控制情况不详，现用胰岛素治疗，疗程不详。目前予“诺和灵30R”治疗，疗程不详，近1年血糖控制不佳，空腹血糖未测,餐后血糖波动于9.6-10.6mmol/L左右。视力渐进性下降3年，手指足趾麻木、刺痛3年，否认皮肤瘙痒，否认腹泻便秘交替，否认尿少浮肿，否认夜间阵发性呼吸困难，否认劳力性呼吸困难。2天来咳嗽、咯痰，无发热，感胸闷。1天前无诱因出现腰痛，翻身困难，昨日急诊科就诊CT检查示：1.右肺上叶后段、中叶外侧段、下叶片状阴影，考虑为炎性病变，右肺支气管内见高密度影，痰液？2.纵隔内多发淋巴结；左心室增大，主动脉、左、右冠状动脉壁钙化；3.双肾盂内点状高密度影，钙化与结石待鉴别；4.胃体部壁稍增厚；5.腹主动脉、双侧髂动脉壁钙化；6.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明确异常；7.腰椎退行性变，腰2/3～4/5间盘膨出。门诊诊断：“2型糖尿病，高血压病、肺炎”今日为进一步治疗，收入我科。患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠可，大便未解，小便每日5-6次，体重变化不明显。

既往史：“高血压病”史10年，血压最高170/110mmHg，现服药物诉说不清。有慢性“咳嗽、吐痰”史超过3年，具体述说不清。否认“冠心病、心绞痛”史。曾行“左股骨骨折术”，具体不详。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史；、输血史不详。否认药物过敏史。家族史不详。

个人史：出生于原籍，长期居住于户籍地；否认血吸虫病疫水接触史；否认地方病或传染病流行地区行走史；否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史；预防接种史不详；不抽烟；不喝酒。

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入院记录

姓名: 张志义 科室：内分泌 床号：15 住院号：1447436

婚育史：适龄结婚，爱人体健，育有3女，体健。

家族史：父母已故。兄弟姐妹6人，否认家族遗传倾向疾病史。

以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：

体 格 检 查

体温 36.4℃， 脉搏92bpm， 呼吸16bpm， 血压168/86mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，平车入院。表情无特殊。

皮肤、粘膜：皮肤粘膜色泽无苍白，无发绀，无黄染，无皮疹, 无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可，温度及湿度正常。骶尾可见2.5*0.5结痂，右髋可见1.0*1.0陈旧性瘢痕。

全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头部五官：头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双眼球无凸出，无震颤，无复视，无运动障碍，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，晶体轻度混浊，粗测视力下降，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。舌少津，咽红，扁桃体Ⅰ度大。舌居中，声音无嘶哑。

颈部：颈软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。气管居中，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓呈桶状，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。 肺脏：

视诊: 双侧呼吸动度一致，肋间隙稍增宽。

触诊：双侧语颤一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：双肺叩诊过清音，肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间，肺下界移动度4 cm。

听诊：双肺呼吸音粗，无双侧增强及减弱，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。

心脏：

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姓名: 张志义 科室：内分泌 床号：15 住院号：1447436

视诊：心前区无隆起。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，搏动范围2.0cm，剑下未见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，无抬举感，无震颤，无心包摩 擦感。

叩诊：心界叩诊缩小。

听诊：心率92次/分，节律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无击音，无杜氏双重杂音。无脉搏短绌， 无交替脉。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛, 未触及包块，肝脏:未触及，胆囊未触及，莫菲氏征（-），脾脏肋下未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝浊音界正常，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声，无血管杂音。 肛门直肠、外生殖器：未检。

脊柱、四肢：脊柱四肢无畸形，无侧弯，腰骶部压痛，无叩痛，活动受限。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张，无水肿，四肢关节无红肿、热、痛。四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射：存在。 病理反射：未引出。脑膜刺激征：阴性。

专科情况：BP：168/86mmHg（卧位），一般情况可，神清合作，体型适中，平车入院。双侧瞳孔等大等圆，晶体轻度混浊，粗测视力下降，舌少津，咽红，扁桃体Ⅰ度大。胸廓呈桶状，双肺叩诊呈过清音，呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心界叩诊缩小，HR92次/分，律齐，未闻及杂音。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿，足背动脉搏动可及，双足可见灰甲，足趾及足底10g单尼龙丝检查浅感觉略减退。

辅助检查结果：2014-1-24 CT检查示：1.右肺上叶后段、中叶外侧段、下叶片状阴影，考虑为炎性病变，请结合临床；右肺支气管内见高密度影，痰液？2.纵隔内多发淋巴结；左心室增大，主动脉、左、右冠状动脉壁钙化；3.双肾盂内点状高密度影，钙化与结石待鉴别；4.胃体部壁稍增厚，请结合临床；5.腹主动脉、双侧髂动脉壁钙化；6.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未

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入院记录

姓名: 张志义 科室：内分泌 床号：15 住院号：1447436

见明确异常；7.腰椎退行性变，腰2/3～4/5间盘膨出。(请依病情必要时复查及行相关检查)

初步诊断：1.2型糖尿病，糖尿病眼病，糖尿病神经

病变（周围神经）；

2. 慢性阻塞性肺病 急性发作期 肺部感染；

3.高血压病2级，很高危组；

4.高血压性心脏病 心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅱ级；

5.腰椎退行性变，腰2/3～4/5间盘膨出。 6.褥疮。

上级医师： 病史记录者：徐波 完成时间：2014年01月24日13时00分

转出诊断：1.2型糖尿病，糖尿病眼病，糖尿病神经病变（周围神经）；

2. 慢性阻塞性肺病急性加重期并I型呼衰； 3.急性肺栓塞？；

4.高血压病2级，很高危组；

5.高血压性心脏病 心脏扩大 窦性心律 心功能Ⅱ级； 6.腰椎退行性变，腰2/3～4/5间盘膨出；

医师签名： 陶文玉 诊断时间：2014年11月27

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7.褥疮。

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姓名: 张志义 科室：内分泌 床号：15 住院号：1447436

补充及修正诊断：

医师签名：徐

补充及修正诊断：

医师签名：徐

补充及修正诊断：

医师签名：徐 补充及修正诊断：

医师签名：徐

出院诊断：

医师签名：徐

云南省统一住院病历 诊断时间： 诊断时间： 诊断时间： 诊断时间： 诊断时间：年月日时分 第

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1、符合糖尿病临床诊断标准：除外继发糖尿病，需要有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录。2、携带携带相关病历材料到参保地医保中心办理或代办：经住院治疗申报，需提供住院病历首页、入院记录及出院记录及血糖、糖化血红蛋白化验报告单的有效复印件。经门诊治疗申报，需提供病史半年以上的因糖尿病就诊的...

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者,亦可列入病程记录的首次记录中,内容较复杂者则宜并列一段。 四、病程记录 (一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载,但至少每周1次。 (二)内容 1.入院后...

(3)糖尿病症状，任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT实验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。携带以下病历材料到参保地医保中心办理(或代办)。(1)经住院治疗申报，需提供住院病历首页、入院记录及出院记录及血糖、糖化血红蛋白化验报...

申办特殊慢性病者，需提交住院病历的复印件，材料需包含以下部分：住院病历首页、入院记录、出院记录，以及与申报病种相关的化验、检查报告单。对于原发性高血压病A和糖尿病A的患者，若无住院病历，则需提供门诊病历原件、三甲医院的诊断证明及相关的异常检查报告单。糖尿病病种的申报还需特别提供糖耐量试验...

回答：入院记录门诊号:无医疗保险号:无住院号:2012191科别:妇科病房:10房床号:27床第1次入院主诉:结婚2年,未避孕,未孕。现病史:患者平素月经周期规律,6/20-26。2年前结婚,婚后夫妻生活正常,未避孕,未孕。丈夫精液检查示:不能液化。1年前,在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢,输卵管积水,给予抗炎,中药治...

首先，须在具备医保资质的医院就诊，有完整的病例，患者在出院后，找到自己的主管医师，请他填写医保患者慢性疾病特殊门诊申请表（该表格一般在当地医保部门、就诊医院都有），再复印相关资料，如住院病例首页、入院记录、出院记录、疾病诊断书、相关辅检资料（包括血糖监测单、胰岛功能检查单等），再凭本人...

2.按原条件订立“续保证明书”；3.将收取续保费的“续保收据”作为续保的凭证，一切条件按原保单办事。续保通常短期医疗险都是一年一保，如果保险期限中被保险人出险，保险公司赔付之后，下一年往往就无法续保。按照保险公司的说法，这是因为被保险人即使治愈了，重新患病的风险仍然很大，而且现在慢性病的...

1、加费承保：相比较于标准体投保，多交一点保费，享受同样的保障；2、除外责任：所患疾病和该疾病引起的并发症不在保障范围内，其它保障和标准体一致；3、延期承保：保险公司对被保险人观察一段时间，根据健康和风险状况再作评估；4、直接拒保：不承保患有某类疾病的投保人。这些保险，糖尿病人群也...

保险公司在理赔的时候会查看用户的过往病史记录，包含且不限于：检查报告、入院记录、出院记录、手术记录、门诊病历本、检查结果。在这个信息透明的时代，如果被保险公司发现有骗保行为，不仅损失长年交的保费，而且会被拉进保险公司的黑名单里。有的朋友要问了：“糖尿病一旦确诊，基本上就买不到保险了，...