临床科室抗菌药物管理应用工作记录本

宜宾市第四人民医院

抗菌药物管理应用工作记录本

科室 内二科

年份 2015

宜宾市第四人民医院

使用说明

1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据， 必須按时如实填写.

2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。

4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查， 每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，

并于次月1-5日将记录本上报医务科审査。

5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页。

目录

1、科室抗菌药物临床应用管理小组…………………1 2、抗菌药物临床应用管理制度目录 …………… 2 3、抗菌药物临床合理应用责任状…………………3 4、1月份抗菌药物应用自查情况分析…………… 4 5、2月份抗菌药物应用自查情况分析…………… 5 6、3月份抗菌药物应用自查俯况分析…………… 6 7、4月份抗菌药物应用自查情况分析………………7 8、5月份抗菌药物应用自查情况分析………………8 9、6月份抗菌药物应用自查情况分析………………9 10、抗菌药物应用管理科室半年总结………………10 11、7月份抗菌药物应用自查情况分析 ……………11 12、8月份抗菌药物应用自查情况分析 ……………12 13、9月份抗菌药物应用自查情况分析 ……………13 14、10月份抗菌药物应用自查情况分析……………14 15、11月份抗菌药物应用自查情况分析……………15 16、12月份抗菌药物应用自查情况分析 ………………16 17、抗菌药物应用管理科室年度总结 ………………17 18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表……18 19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表……19

内二科 科抗菌药物临床应用管理小组

组成：

组长 蒋成杰 副组长 黄玉

成员 卢柳 韦姬 冯波 曾春铃

职责：

1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。 2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。

3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。

4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。 5、上报有关抗菌药物不良反应事件。

6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对 抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。

抗菌药物临床应用管理制度目录

1、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问期的通知》卫办医政发【2009】38号

2、卫生部《抗菌药物临床应用的指导原则》 3、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》

4、卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 5、《抗菌药物临床应用管理规范》【2011】34号 6、《抗菌药物分级管理办法》【2011】35号

7、《四川省卫生和计划生育委员会关于进一步深化医疗机构抗菌药物临床应用管理的通知》的通知

8、《关于成立我院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组通知》 9、《关于成立抗菌药物暨合理用药管理工作组》的通知

10、《围手术期预防性使用抗菌药物管理规定》 11、《细菌耐药预警制度》

12、《抗菌药物临床应用监督管理制度》 13、《细菌耐药监测与预警管理制度与流程》 14、《抗菌药物临床应用情况诫勉谈话制度》

15、《关于将抗菌药物临床应用管理纳入到医疗质量和医院管理重点工作的通知》 16、《抗菌药物临时采购程序》 17、《抗菌药物处方专项点评制度》 18、《特殊使用抗菌药物管理制度与流程》

抗菌药物临床合理应用责任状

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《2012年全国杭菌药物临床应用专項整治活动方案》的要求，特签订我院抗菌药物床合理应用责任状，各科室主任作为本科室第一责任人，并向院长及全院职工承诺知下：

一、认其贯彻落实卫生部、省市卫生行玫部门有关抗菌药物临床合理应用的法律 法规和规范性文件精神，积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专項整治工作与医疗质量万里行、“三好一滿意”活动以及医等级评审工作等紧密结合起来。 二、认真贯彻落实我院2013年抗菌药物临床应用专項整治活动实施方案》、《抗菌药物临床应用管理规范》、《抗菌药物分级管理办法》等有关抗菌药物床合理应用的文件精神，合理、规范使用抗菌药物.

三、科主任对本科室抗菌药物应用的合理性负责，科室质量管理小组要经常检查本科室抗菌药物的使用情况，对存在的不合理使用抗菌药物的现象，及时纠正，持续改进, 并记录在科室《抗菌药物应用管理工作记录本》上。

四、临床医师必須严格按照抗菌药物临床合理应用的各項规定使用抗菌药物；不允许出现越级、越权使用抗菌药物，凡开始使用、联合使用、停用、更換、以及超说明书范围使用抗菌药物时，必須在病程记录里说明理由，必要时要有科主任的签字。 五、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，若需使用，经我院特殊使用级抗菌药物应用会诊专家会诊同意，由具有特殊使用级抗菌药物相应处方权的医师开具处方或医嘱后方可使用，同时在病程记录中阐明用药依据。

六、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率>30%。 七、本科室门诊病人抗菌药物使用率< 20 % 八、本科室住院病人抗菌药物使用率< 60 %。 九、抗菌药物使用强度毎百人天<40。

十、对手术科室清洁手术的要求：

1、清洁手术病人预防使用抗菌药物比例不超过< 30 %

2、所有清洁手术预防使用抗菌药物给药时机控制在术前30分钟至2小时，并严格符合《清洁手术围手术期预防用抗菌药物术前给药管理规定》。

3、清洁手术预防用抗菌药物品种选择要合理（按38号文件和杭菌葯物临床应用指导原则要求)。

4、清洁手术预防用药除38号文件规定的情况外，不得联合用药；

5、清洁手术病人預菌使用抗菌药物时间不超过24小时；超过24小时要有充分的继续用药理由并记录在病程记录中。

十一、介入诊断病人不得预防使用抗菌药物。

十二、介入治疗病人按清洁手术预防使用抗菌药物的要求。 十三、如出现违反上述规定的情形，愿意接受医院的相关处罚。

主任签字： 临床医师签字：

年 月 日

月份抗菌药物应用自查情况分析

上月问 题整改效 果 本月检 查存在 问 题 原因分 析 整改措 施 抗 菌药 物管 理小 组意 见 组长签字： 年 月 日

检查内容

存在问题

原因分析

整改措施 检查内容

存在问题

抗菌药物应用管理科室半年工作总结

抗菌药物应用管理科室年度总结

原因分析

整改措施

（附表1 ） 手术病历抗菌药物应用合理性评价表

科室： 床号: 病案号： 检查日期： 检查者： 抗菌药物 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 预防□ 1 2 治疗□ 3 诊断： 评价项目 评价（合理√不合理×） （责任人 ） 4 1、适应症 不合理：无预防用药指征 合 理：1、Ⅰ类切口手术范围大 2、Ⅰ类切口手术涉及重要器官 3、Ⅰ类切口手术有异物植入 4、Ⅰ类切口手术年龄＞70岁 5、Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳6、Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 7、Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良 8、Ⅱ类切口手术有指征 9、Ⅲ类切口手术有指征 2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定 3、单次剂量及给药途径 不合理：1、单次剂量过大或过小 2、给药途径不当 合 理：1、单次剂量正确 2、给药途径正确 4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或原则 合 理：符合药品说明书或原则 5、溶剂 不合理：1、选择错误 2、用量错误 合 理：1、选择正确 2、用量正确 6、术前用药时间 不合理：1、在切皮前＞2给药 2、术前未给药，切皮后或术后给药 3、切皮前＜0.5给药 4、剖宫产未在夹住脐带后给药的 5、污染手术术前治疗＞72 合 理：1、在切皮前0.5-2内给药 2、污染手术术前治疗用药，术前2-72给药 3、产科剖宫产夹住脐带后给药的 4、需肠道准备着术前24内给药 7、术中用药 不合理：1、违规追加 2、手术＞3或失血＞1500未追加 合 理：1、无需追加 2、手术＞3已追加3、失血＞1500已追加 8、术后用药 不合理：1、用药时间长，不符合《原则》或临床情况 2、病程记录未说明理由 合 理：用药时间符合《原则》或临床情况 9、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用多品种（同时使用多于3种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性 10、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由 11、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、病术前术后更换药物无依据3、频繁换药 合 理：有更换药物的依据病程记录中有记载 12、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况 13、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录 合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录

附表2 非手术病历抗菌药物应用合理性评价表

科室： 内二科 床号: 病案号： 检查日期： 检查者： 抗菌药物 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 预防□ 1 治疗□ 3 诊断： 评价项目 评价（合 理√ 不 合 理×） 抗菌药物医嘱（起止时间： 月 日 时 分） 2 4 1、适应症 不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征 合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断 2、有预防用药指征 2、药物选择 不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定 2、超抗菌谱用药 3、药物选择起点高 4、未注意特殊人群用药特点 5、无用药指征 合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定 3、单次剂量 不合理：单次剂量过大或过小 合 理：单次剂量正确 4、每日给药频次 不合理：不符合药品说明书或原则 合 理：符合药品说明书或原则 5、溶剂 不合理：1、溶剂选择错误 2、用量错误 合 理：选择正确 6、给药途径 不合理：不当 合 理：正确 7、用药疗程 不合理：用药疗程过长或过短 合 理：疗程恰当 8、联合用药（有 无） 不合理：1、无指征 2、增加毒性 3、无正当理由使用多品种（同时使用多于3种） 合 理：1、有多病菌混合感染 2、有协同增加疗效 3、降低各自毒性 9、微生物检验标本送检 不合理：1、微生物标本能送检的未送检 2、无法送检的未说明理由 合 理：接受抗菌药物治疗有微生物标本送检，无法送检的病程中说明理由 10、更换药物 不合理：1、无更换药物依据 2、频繁换药 3、病程记录中未说明原因 合 理：1、有更换药物的依据并说明 2、有治疗细菌感染的临床诊断 11、越级使用 不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况 合 理：不存在不符合规定的越级使用情况 12、特殊使用级抗菌药物应用 不合理：1、无用药指征 2、无用药权限 3、未填申请及专家会诊表 4、病程无相关主任查房意见记录 合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录