1所属单位： 3姓名 6入职时间： ***有限公司 工伤事故报告单 车间 组 4职称 7受伤日期 2工号 5出生日期 8就诊医院 9事故形态：□撞伤 □夹伤 □割伤 □坠落 □暴露 □其它： 10.伤害情况：(将伤害性质之编号填于右图伤害部位之圆圈内) 创伤：割伤………1 眼：外 物……13 撞伤………2 腐蚀性灼伤…14 擦伤………3 热灼伤………15 刺伤………4 辐射性灼伤…16 摔伤………5 刺 激………17 压伤………6 皮肤：皮肤炎…18 夹伤………7 刺激疹…19 扭伤………8 气体：恶 心…20 灼伤：热…………9 晕 眩…21 化学品……10 刺 激…22 金属溶液…11 疼 痛…23 骨折………………12 其 它…24 11职业灾害分类：□ 职业病 □ 伤 害 □ 残 废 □死 亡 12受伤地点： 13作业设备（工具）： 14事故经过： 15伤者及他人是否有下列情形造成事故：(是：打) 01 □ 未知其危险性 08 □ 情绪问题 15 □ 其它原因 02 □ 未知安全工作方法 09 □ 疲 劳 说明： 03 □ 工作技能不够 10 □ 生 病 04 □ 企图节省时间 11 □ 暂时受伤之拘束 05 □ 企图避免努力 12 □ 有身体永久缺陷之拘束 06 □ 企图避免不快 13 □ 视力、听力不佳 07 □ 无工作前计划 14 □ 未戴个人防护具 16是否有下列不安全的环境或工作方法(是：打) 01 □ 正常工作下损耗 06 □ 不安全的结构 11 □ 天气情况天然原因 16 □ 使用前未检查 02 □ 操作者滥用或误用 07 □ 需清理唯未执行 12 □ 通风不适当 17 □ 其 它 03 □ 需检查唯未执行 08 □ 以往不需要清理 13 □ 照明不足 04 □ 以往不需要检查 09 □ 拥挤、缺少储存场所 14 □ 曝露于振动中 05 □ 不安全的基本设计 10 □ 曝露于腐蚀中 15 □ 曝露于极高温中 Page 1 of 2 第1版 2014-10-01
17采取防范类似事故之事项(拟计划办理：打”P”，即办：打””) 01 □ 再教导伤者 08 □ 加强检查 15 □ 安装防护罩或安全设备 02 □ 提醒并教导其它人员 09 □ 加强工厂清洁 16 □ 需要个人防护具 03 □ 警告或行政处分 10 □ 列入工作安全接谈 17 □ 拟定工作前计划 04 □ 正式教育改进 11 □ 修正工作安全分析 18 □ 进行工作前安全教导 05 □ 伤者暂调其它工作 12 □ 修理工具、设备 19 □ 需要其它工具、设备、材料代替 06 □ 伤者调其它工作 13 □ 改善设计或构造 20 □ 需要与其它部门接洽 07 □ 检查其它类似工作情形 14 □ 消除危险情况 21 □ 其它措施 18事故调查安全建议： 参加人员签名： 记录者： 19生产总监批示： 生产总监 主管 班长 20改善追踪： 21工伤假核准天数： 天 行生 政主产管总 总监 监 22追踪及确认：（由事故单位填写后送回厂部安全员处） 安全员： Page 2 of 2 第1版 2014-10-01
