医保题目(专项行动 服务协议)

姓名 科室 得分 分

一.选择题（每题4分，共40分）

1.2018年9月份，国家（ ABCD ）联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。 A.医保局, B.卫健委, C., D.药监局

2.2018年11月14日晚，电视台《焦点访谈》栏目以“(病人是演的，诊断是假的，病床是空的)”曝光了我国（B ）两家定点医疗机构骗保事件。

A.吉林长春市, B.辽宁沈阳市， C.山东济南市， D.福建三明市

3.根据2019年4月《扬州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》。举报奖励根据查实欺诈骗保金额的一定比例对符合条件的举报人予以奖励，奖励金额最高不超过（ C ）万元。

A.5万元， B.8万元， C.10万元， D.20万元

4.下列哪些行为属于定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为（ ABCDEFG ）。 A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；B.为参保人员提供虚假的；C.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；D.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；E.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；F.挂名住院的；G.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出。

5.根据《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，各地医保、人力资源社会保障、卫生健康等部门不得以（ BCE ）等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。

A．均次费用， B.费用总控, C.药占比, D.耗占比, E.医疗机构基本用药目录 6.目前,扬州地区医保一类门诊特殊病种包括（ ABCDE ）。

A.恶性肿瘤， B.血液透析, C.血友病, D.肝器官移植, E肾器官移植 7. 目前,扬州地区居民医保的糖尿病（合并感染或心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）、中风后遗症、高血压合并靶器官重度损害、冠心病，这四个病种在（ C ）门诊治疗时不享

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受门特待遇。

A.一级医院, B.二级医院, C.三级医院, 8.符合异地就医的条件包括（ ABD ）。

A．异地安置退休人员， B.异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员, C.异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在12个月以上人员, D.因病经参保地定点医疗机构诊断需转外地医疗机构诊治人员，

9.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，参保人员住院时，医院须提醒其使用社会保障卡办理住院手续。如因故忘记带卡，医院须敦促参保人员在其入院后（ B ）内带卡来补办手续。

A.1个工作日, B.2个工作日, C.3个工作日, D.5个工作日

10.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不允许发生（ ABCD ）。

A.不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；B.不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；C.不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院; D.不得要求未达到出院标准的参保人员自费住院

11.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有（ABCDE）情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理。

A.重复收费 , B.分解收费, C.超标准收费, D.虚记多记医疗费用 E、自定标准或套用标准收取费用

12.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有（ ABCDE）情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理。

A.违反用药管理规定， B.超限定使用范围及适应症用药， C.无指征超疗程或超剂量用药等，D.超剂量用药， E.药品收费违反有关规定

13.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有（ ACD ）情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理。

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A.参保人员出院带药超量， B. 参保人员带中药出院 C. 参保人员带检查出院, D. 参保人员带治疗项目出院

14.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有（ABCDEF）情形的，社保部门可对医院作出解除协议处理。

A.伪造医疗文书, B. 伪造财务票据或凭证， C.虚构医疗服务、 D.虚记费用、 E.串换药品或诊疗项目， F.骗取医保基金超过3000元

15.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，临床医生选择药品应遵循下列原则（ ABCD ）。

A.先甲类后乙类, B.先口服制剂后注射制剂, C.先常释剂型后缓（控）释剂型, D.药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

16.临床医生对医保患者用药，须执行的相关规定包括（ABCD ）。

A．执行《江苏省药品目录》的条件， B.遵守药品说明书的适应症，特别注意疗程， C.有明确指症使用辅助用药时,也要控制使用, D.性质、作用相同或相近的两种以上药不可叠加使用

17. 临床医生对医保患者出院带药，须执行的相关规定,包括（ ABCD ）。

A.出院带药不得超过7天量（包括中药方剂）或最小包装量，B.不得携带任何注射类药品, C.不得携带与出院诊断无关的药物, D.品种不超过四种。 18.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构服务协议-医院》补充协议，医院应定期不定期对参保人员住院情况进行检查。参保病人不在院率为（ B ），市社保中心将暂停医院医保联网结算1个月。

A．20%及以下， B.20-30%（含30%）， C.30-40%（含40%）, D.40-50%（含50%）. 二.判断题（每题4分，共60分。对题在题目后括号内打“√”、错题在题目后括号内打“×”）。

1.2018年12月，国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，明确，定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理（ √ ）。

2.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构服务协议-医院》， 参保人员就医时，医院

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应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算（ √ ）。

3.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构服务协议-医院》，彩超、CT、MRI等可以列为常规检查（ X ）。

4.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构服务协议-医院》， 医院应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，做到“六一致”（ √ ）。

5.目前，扬州市区（含邗江区、江都区）已经实行门诊特殊病种参保人员联网结算。（√ ）。 6.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构门诊特殊病种服务协议》，医院为门诊特殊病种参保人员提供诊疗服务时，西药配药量不得超过1个月，中草药不得超过两周 （ √ ）

7.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构门诊特殊病种服务协议》，参保人员需要纸质处方的，医生可以拒绝提供处方（ × ）。

8.根据《扬州市区医保定点协议管理医疗机构门诊特殊病种服务协议》，医院提供门特诊疗配药服务后相关处方至少保存1年备查（ × ）。

9.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院应当对社保部门在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），医院应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算（√ ）。

10.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院收治意外伤害等非病理性疾病参保人员住院时，首诊医生应如实书写医疗文书（√）。

11.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院应当保证参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，医院应事先征得参保人（或其家属）同意，并签字确认（ √ ）。

12.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，因参保人员住院治疗需要而发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保人员个人全部负担的，医院可以不征得参保人（或其家属）同意（ × ）。

13.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于社保部门核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，社保部门不予支付

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（ √ ）。

14.临床医生可以将医学专业教科书、杂志（会议）文章作为用药的依据（ × ）。 15.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，社保部门可采取随机抽查病案等的方式对医院申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的30%。对抽查中查实的违规费用，社保部门可按抽查比例放大后予以拒付（ √ ）。

16.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有“未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的”情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理（√ ）。

17.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有“发生重复、分解、过度、超范围等违规诊疗行为导致增加费用的”情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理（√ ）。

18.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有“将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的”情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理（ √ ）。

19.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有“挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院”情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理（ √ ）。

20.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有“未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书”情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理（ √ ）。。

21.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，医院有“提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致”情形的，视其情节轻重，社保部门对医院要求限期整改、暂停拨付、拒付违规费用和暂停协议（暂停医保联网结算）等处理（ √ ）。

22.根据《扬州市区医保定点协议管理医药机构服务协议-医院》，纳入医保医生库管理的

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医院医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，社保部门可依据情节，暂停或终止购买其提供的医疗服务（√ ）。

23.根据医院医保管理考核有关规定，医保管理人员检查同一病人2次不在位，对经治医生按每病人人次50元考核扣款（并由个人承担）（ √ ）。

24.根据医院医保管理考核有关规定，经治医生对收治外伤病人病程伤情记录不规范，对经治医生按每病人人次50元考核扣款（并由个人承担）（ √ ）。

25.根据医院医保管理考核有关规定，经治医生对医保病人的病案归档不及时的，对经治医生按每份病案50元考核扣款（并由个人承担）（ √ ）。

26.根据医院医保管理考核有关规定，科室对病人身份审核签字不全，对经治医生和值班护士按每病人人次50元考核扣款（并由个人承担）（ √ ）。

27.根据医院医保管理考核有关规定，科室对病人身份审核签字不全，对经治医生和值班护士按每病人人次50元考核扣款（并由个人承担）（ √ ）。

28.根据医院医保管理考核有关规定，临床对病人使用速绫止血纱，须事先向卫勤处报告备案，如发现未备案将对该治疗组作耗材同等金额处罚（ √ ）。

29.异地医保申请规定（十字记忆法）就是“先备案、选定点、持卡就医“（ √ ）。 30.异地就医人员可在参保地办理异地就医备案手续后，持符合统一标准的社会保障卡在我院实现住院费用直接刷卡结算，支付个人承担部分费用即可（ ）。

31目前，江苏省内异地就医执行“参保地、参保地医保目录”，在我院直接结算住院费用时，均执行参保地的医保报销（享受门诊结算）（√ ）。

32.目前，跨省异地就医执行“参保地、扬州市医保目录”，在我院直接结算住院费用时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等按照参保地执行；基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围按照扬州有关规定执行（不享受门诊结算）（ √ ）。

33.医保“起付线”，即通常所说的“门槛费” ，是指在一个医保统筹年度内，在统筹基金支付医疗费用前，个人必须先自付一定数额的医疗费（ √ ）。

34.医保封顶线，是指在一个医疗统筹年度内统筹基金的最高支付限额（ √ ）。 35.医院重复收费，是指病人在使用某一诊疗项目（含药品）后，反复多次收取该诊疗项目（含药品）的费用（ √ ）。

36.医院分解收费，是指将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费（ √ ）。

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37.医院虚记多记医疗费用，是指将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保险结算，清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符（ √ ）。

38.医院套用收费标准，是指因某一诊疗项目本身无收费标准，而使用其他收费项目标准进行收费的（ √ ）。

39．医院提高收费标准，是指因某一诊疗项目本身有收费标准，未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的（ √ ）。

40.医院推诿拒收病人，是指以床位、病情等为由，违反临床诊疗规范，拒绝收治参保病人（尤其是重病人），或者是提前为病人办理出院或不符合规定的转诊转院（ √ ）。

41.医院伪造医疗文书，是指利用参保人员信息，伪造或者编造病情证明、病史记录、处方、检查单、票据、医药费用单据等（ √ ）。

42.医保医生，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在医保定点医疗机构注册、执业，经医疗保险经办机构登记备案、并购买其为参保人员提供医疗服务的医务人员（√ ）。

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