社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗

发表时间：2012-12-28T09:44:45.577Z 来源：《中外健康文摘》2012年第39期供稿 作者： 邵忆 司琨 孟焱磊 苏航 苏亮[导读] 青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。邵忆 司琨 孟焱磊 苏航 苏亮 (黑龙江省鸡西市人民医院 158100)

【摘要】目的 讨论社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。 【关键词】社区获得性肺炎 经验性 抗菌药物 治疗

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是临床常见病。根据国外的统计，其发病率每年约为5-11例次/1000人，仅美国每年就有大约560万人罹患CAP，用于CAP的直接医疗费用高达84-100亿美元/年。虽然CAP的总体病死率并不高，但由于发病人数众多，所以CAP始终高居致死疾病序列表的前列。为了规范下呼吸道感染的诊断和治疗， 1998年5月，中华医学会呼吸病分会参考国外若干指南和有关文献，结合我国当时有限的流行病学调查资料，经各地专家反复讨论后，制订出台了我国第一个《社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)》，在遏制抗生素滥用、改善经验性治疗的疗效、强化病原学检查意识等方面发挥了积极作用。但是，我们也应该认识到，作为一种感染性疾病，CAP的病原学特点(致病原的构成情况、常见致病菌的耐药特性等)不可能长期一成不变，在不同国家不同地区之间也不会完全一致，同时，新的抗菌药物不断投入临床应用，新的循证医学证据也在不断出现，因此，定期对原有的指南进行再评价和修订是非常必要的。下面将社区获得性肺炎的经验性抗菌药物在临床治疗中的应用价值汇报如下。 1临床资料

1.1一般资料 本组患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄22-58岁，症状：高热，体温最高40°C，流鼻涕，畏寒、咳嗽、有轻微喘憋，肺实变体征和（或）湿性罗音。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，6例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。根据患者病情和个体差异，合理选择抗菌药物，为患者制定最合理的治疗方案，及时有效的为患者治疗，从而达到合理有效的应用抗菌药物的目的。 2青霉素类抗生素在CAP经验性治疗中的应用价值

肺炎链球菌对青霉素耐药性增加是一个全球性的趋势。最近的ANSORP研究结果显示，亚洲地区肺炎链球菌对青霉素的总耐药率(耐药十中介)已经高达51.7％，其中，我国周边地区包括日本、韩国、越南、斯里兰卡等国均超过了60％，个别国家甚至高达90％，即使在许多欧美国家发达国家，肺炎链球菌对青霉素的总耐药率(耐药+中介)也大都超过了30％。比较而言，我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率近年虽有增高趋势，但整体上尚处于较低水平。最新的全国性多中心CAP致病原流调结果显示(7个城市12家医院参加)，在成人社区获得性肺炎中，肺炎链球菌对青霉素的总耐药率 (耐药+中介)仅20.3％，其中高水平耐药菌株 (PRSP，MIC≥2 mg/L)只有2.9％，而对于对青霉素中介的肺炎链球菌所引起的CAP，青霉素和氨基青霉素增大用药剂量仍然有效，因此，青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。

3大环内酯类抗生素在CAP经验性治疗中的应用价值

对大环内酯类抗生素的高耐药率是我国肺炎链球菌有别于其他国家的另一个重要耐药特性。在美国、加拿大和英国，肺炎链球菌对红霉素的耐药率迄今为止仍低于30％，而且其耐药主要由mefA基因介导，M型耐药表型较为常见(对14、15元环大环内酯类抗生素低水平耐药，而对16元环大环内酯类抗生素、克林霉素和链阳菌素B敏感)，因此这些国家的社区获得性肺炎诊疗指南均主张将大环内酯类抗生素作为经验性治疗的一线药物。我国现行的CAP诊治指南也将大环内酯类抗生素列为CAP经验性治疗的一线药物之一。但是，根据中国细菌耐药监测研究组2003年公布的调查结果，我国肺炎链球菌对红霉素的耐药率已经高达73.3%，在最近完成的成人社区获得性肺炎流调中，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率也高达75.4％。不但如此，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药水平也远高于上述各国，由ermB基因介导的内在型耐药(cMLS，对红霉素的耐药水平较高，对林可霉素类和链阳菌素B呈交叉耐药)非常普遍，在多项研究报告中，大环内酯类抗生素对肺炎链球菌的MIC50均达到了256 mg/L，这显然大大降低了大环内酯类抗生素在我国社区获得性肺炎中的临床应用价值。根据我国的实际情况，在成人CAP患者的初始经验性治疗中，大环内酯类抗生素主要适用于以下情况：(1)临床怀疑非典型致病原感染； (2)重症CAP需要同时覆盖细菌与非典型致病原，可联合使用大环内酯类抗生素和β-内酰胺类抗生素。 4新喹诺酮类药物在CAP经验性治疗中的应用价值

左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等新喹诺酮类药物已经在我国投入临床应用。从药效学方面来看，此类药物单药即可同时覆盖CAP常见的致病菌和非典型致病原。对CAP常见致病菌而言，新喹诺酮类药物的敏感率和体外抗菌活性均优于青霉素和大环内酯类抗生素，根据我国最新的流调结果，左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的敏感率分别为94.2％、94.2％、95.7％，MIC90分别为 2

mg/L、0.5 mg/L、0.25 mg/L，对流感嗜血杆菌的敏感率分别为100％、96.6％、98.3％，MIC90分别为0.5 mg/L、0.25 mg/L、0.5 mg/L；对非典型致病原而言，国外报道，新喹诺酮类药物对肺炎支原体和肺炎衣原体的杀菌作用与大环内酯类抗生素相似，对嗜肺军团菌的杀菌作用甚至还要优于大环内酯类抗生素。在药代动力学方面，新喹诺酮类药物组织穿透力强、肺组织浓度高，而且过敏反应少见、半衰期长、口服生物利用度高，临床应用方便。在CAP的经验性治疗中，除少数有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者外，新喹诺酮类药物单药应用的疗效理论上可达到β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗生素联合应用的效果，但患者依从性更好，药效经济学方面可能也更有优势。 使用新喹诺酮类药物的主要顾虑是其耐药和交叉耐药问题，类似我国大肠杆菌对环丙沙星耐药率陕速攀升的现象是否会在新喹诺酮类药物广泛应用之后出现，一直是人们密切关注的问题。一些国家曾经制订了较为严格的指征来限制其使用范围，以延长其有效使用周期。尽管近年来绝大多数国家和地区的肺炎链球菌对新喹诺酮类药物的耐药率仍然保持在很低的水平，新的抗感染治疗理论——防细菌耐药变异浓度(MPC)理论也证实，新喹诺酮类药物(尤其是加替沙星和莫西沙星)对肺炎链球菌的突变选择窗很窄、耐药突变株出现的机率很低，一些国家也确实放宽了对使用新喹诺酮类药物的限制，但是，强调合理使用新喹诺酮类药物、避免滥用仍然是非常必要的。此外，由于喹诺酮类药物具有潜在催畸作用，并可影响幼年动物的骨关节发育，因此孕妇及儿童不宜应用此类药物。参 考 文 献

[1]中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南的评价.《北京大学学报(医学版)》,2006年03期. [2]社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006年10期.