烟 花 爆 竹 经 营（零售）许 可 证
延 期 换 原登记编号：
证 申请 表
申请单位：
经 办 人：
填表日期：
单位名称： 注册地址： 联系电话： 工商注册号： 单位类型： 经济性质： 主管单位： 登记机关： 传真： 邮编： 法人代表或主要负 责人（将在许可证上主管负责人： 从业人数： 注册资本： 经营场所： 技术管理人数： 安全管理人数： 固定资产： 地址： 产权： 上年销售额： 自有□ 租赁□ 承包□ 烟花类□ 爆竹类□ 申请许可范围： 产品类别： 主要管理制度 名称： 在提交本换证申请表时，同时提交下列材料： □《烟花爆竹经营（零售）许可证》正副本原件； □销售场所的房产证明及租赁协议书复印件； □与章贡区烟花爆竹专营有限公司签订安全营销协议； 本单位符合烟花爆竹经营（零售）许可证延期换证条件，并申请意见： 遵守国家有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度，对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申报资料： 现场审查意见： 科室意见： 发证机关审批意见： 发证日期： 有效期： 登记编号：
年 月 日 年 月 日至 年 月 日
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