9月胃镜室质控记录

胃镜室9月质控会议记录

时间2021年9月15日 主持人：陈贻坤 记录人：单晨

参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲

本次会议内容

一、 科室质量与安全统计

8月总病人数908，胃镜病人数8，肠镜病人数。 二、 医疗质量统计指标 1、 不良事件报告

本月上报不良事件4例，3例为信息不良事件，1例为后勤不良事件。

原因分析：1、侯水仙，门诊号1093778，病人年龄不符；2、秦珊珊，门诊号1099383，病人检查姓名不符；3、马新万，门诊号1108529，病人年龄不符；4、2021年9月28日上午10:30，全院停水。

整改措施：3例信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，使用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况，同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作。

2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率

抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4例。

胃镜图像合格35例，肠镜图像合格3例；胃镜报告书写合格36例，肠镜报告书写合格4例。

胃镜图像 肠镜图像

胃镜报告 肠镜报告 合格例数 36 4 不合格例数 合格率 0 0 100% 100% 合格例数 35 3 不合格例数 1 1 合格率 97% 67% 原因分析：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图像1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。

整改措施：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变。 3、 仪器设备检查

9月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。

4、 医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无

5、 危急值报告与处理 9月危急值报告2例。

相应情况及处理：2021-9-23 付荣新，内科门诊，门诊号1101958，诊断：十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：苏光里，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红；2021-9-26 邓亚鹏，内科门诊，门诊号 1104621，诊断：十二指肠球部溃疡并狭窄；检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。 6、 查对制度执行情况

相应情况：9月核查3例病人信息不符，处理情况见上不良事件情况。 7、 手卫生情况

本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。 手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%

合格数 不合格数 合格率 依从性 7 0 100% 准确率 7 0 100% 8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率

9月病理活检病人总数84，病理诊断符合人数82，符合率90%. 徐光星，男，61，内科门诊，诊断：胃溃疡，病理诊断：溃疡伴非典型增生；徐永和，男，75，急诊科0104212，诊断胃底溃疡，病理诊断：腺癌。

原因分析：2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。 9、 核心制度执行情况

核心制度名称 危重病人抢救 查对制度 抽查4次医生查对制度执行情况，每次10例病人，合格率100％ 仪器日常保养 胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台 ；海德威C13及C14主机各一台；心电监护

仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设执行情况 无 病理诊断符合例数病理诊断不符合例数备；本月设备完好。 报告单书写、签发、本月抽查20份报告，书写合格率复核制度 业务学习 100％， 本月胃镜室内组织业务学习两次次，本科室两例对应病情讨论 病例随访制度

三、 存在问题

1、 不良事件4例，3例为信息不良事件，1例为后勤不良事件；例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4

例。胃镜图像不合格1例，肠镜图像合格1例；

3、 9月病理活检病人总数84，病理诊断符合人数82，符合率

90%；

4、 查对制度9月核查3例病人信息不符，同不良事件情况。 四、1、 病人年龄及姓名不符；全院停水；

2、 胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图

像1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。2、 抽查报告40原因分析

- 3、 2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病

理结果提示为恶性病变 4、 同1 五、 整改措施

1、 信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，

使用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况，同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作；

2、 胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科

室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变； 3、 病理结果提示，提高诊断准确率； 4、 同1

主持人签字：陈贻坤

2021年10月15日

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