三级医院评审标准细则

（2013年版）

为全面推进深化医药卫生改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的，或是由特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表 1 第一章至第六章各章节的条款分布章第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理合 计节68102751167条3133251633060342款33382637953107636核心条款（★）42728三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。

表 2 标准条款的性质结果

Ａ优秀ＰＤＣＡ四、评审结果

Ｂ良好ＰＤＣＣ合格ＰＤＤ不合格仅Ｐ或全无有持续改进，有机制且能有仅有制度或规章或流程，未有监管有结果执行成效良好效执行表 3 第一章至第六章评审结果项目类别甲等乙等第一章至第六章基本标准C 级B 级A 级≥90%≥60%≥20%≥80%≥50%≥10%Ａ项目其中，48 项核心条款C 级B 级A 级100%≥70%≥20%100%≥60%≥10%补充：

四川省医院评审管理方案

评审总分2000分

日常监管1000分

•四川省医院等级评审实行2000分制

•国家卫计委相关医院等级评审标准实施细则专家现场检查1000分•省医院等级评审与复查中的不定期重点检查1000分•两者评分之和为医院等级评审与复查总分

现场检查1000分

•三级甲等医院总分不低于1550 分•其中三级甲等医院现场检查不低于800分

***新的医院评审标准设有 “核心条款”（其中三级综合医院48 项），要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审， “核心条款”具有“一票否决”的特性。