授权委托书
委托人:
法定代表人:
地址:
受托人姓名: 电话:
工作单位: 职务:
地址:
身份证号码:
代理权限:全权代理医疗过错司法鉴定事宜,包括代为参加医疗过错司法鉴定听证会,提交相关资料,在听证会上进行答辩等等。
受托人姓名: 电话:
工作单位: 职务:
地址:
身份证号码:
代理权限:同上。
委托事项:委托人现委托以上代理人在我单位 与因 纠纷一案中,作为我方参加医疗过错司法鉴定的代理人。
代理期限:自授权之日起至医疗过错司法鉴定终结止。
委托人(盖章):
法定代表人(签名):
年 月 日
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