学校安全工作日常记录表

学校安全工作日常记录表

1.学生基本情况登记表

2.学生上学放学交通方式情况登记表 3.特异体质学生排查登记表

4.管制刀具等危险物品收缴登记表 5.学生矛盾纠纷排查调处工作记录表 6.校外租房学生定期巡查登记表 7.学生异常情况排查登记表 8. 学生无故缺勤登记表 9. 家长会记录表 10. 班会记录表 11. 家访记录表

表一：

校长： 班主任： 填表时间： 是否以下类型学生 父母（监护学生姓名 性别 出生日期 民族 家庭住址 联系电话 现工作单位及地址 人）姓名 留守儿童 租房学生 住校生 学校 班级学生基本情况登记表

注：每一个班级每一个学期对学生情况进行一次登记，并如实填报信息，有变化的及时更新。

表二：

学校 班级学生上学放学交通方式情况登记表

校长： 班主任： 填表时间： 现居住地学生姓名 到学校距离 非家长接送 步行 乘坐正规车辆 乘坐非法营运车辆 存在的 隐患 提醒劝阻 情况 步行 乘车 委托接送 家长接送 存在的 隐患 提醒劝阻 情况 注：1、本表格学生上学放学交通方式是指学生相对固定的方式，所有学生须参与登记； 2、乘坐非法营运车辆是指学生乘坐非法营运的摩托车、三轮车、私家车等； 3、存在的隐患是指学生在上学放学路途中存在的隐患；

4、委托接送是指委托监护人以外的成年人接送，须登记委托人姓名与家长的关系。

表三：

学校 班级特异体质学生排查登记表

校长： 班主任： 填表时间： 学生姓名 家长（监护人）姓名 特异体质情况描述 目前状况 是否适合参加体育活动 不适合参加的活动 是否告知其他任课教师 家长（监护人）签字 注：1、每一个班级每一个学期向每一名学生发放“学生特异体质情况登记表” 交家长（监护人）填写签字，收回后交学校存档备查； 2、若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核、 血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重疾病，并注明 “是否适合参加体育活动”；

3、本表中目前情况填写：稳定或者经常发作；

4、每一个班级将特异体质学生情况汇总后向学校和其他科任教师报告；

5、对有特异体质或者特定疾病的学生，学校要通知有关部门和教师，不要求参加不适宜的活动。 6、学校做好特异体质学生的情况保密工作。

表四：

学校 班级管制刀具等危险物品收缴登记表

校长： 班主任： 填表时间： 收缴日期 收缴物品名称 收缴人姓名 携带物品学生姓名 学生签字 告知家长（监护人）情况 对携带危险物品的学生开展安全法治教育情况 注：1、本表填写学校在每月至少一次的“管制刀具清查收缴活动”中和教师平时发现学生携带收缴的危险物品； 2、危险物品是指：管制刀具、铁棍、钢管、凳閱、棍棒、弹弓、书卷棒、玩具枪、打火机、香烟、烟花炮竹等具有危险性的物品，以及其它容易伤人及不宜带到学校的物品；

3、学校、教师对携带危险物品的学生及家长要及时开展安全法治教育。

表五：

学校 班级学生矛盾纠纷排查调处工作登记表

校长： 班主任： 填表时间： 调处时间 矛盾纠纷简要描述 涉及人数及学生姓名 采取的措施 调处结果 后期观察情况 注：1、每一个班级发现或者知道学生之间的矛盾纠纷后要及时调处化解，防止扩大加重导致发生打架斗殴现象； 2、调处工作结束后要进行跟踪，防止调处不彻底产生风险隐患。

表六：

学校 班级校外租房学生定期巡查登记表

校长： 班主任： 填表时间： 学生姓名 性别 电话 家长电话 租住地址 房东姓名 房东电话 “三方”监管协议履行情况 每月实地走访发现的走访人 走访时间 安全隐患 采取的措施 注：1、学校教师每一个月要实地走访校外租房学生住址； 2、走访时要帮助学生排查安全隐患，明确防范措施；

3、每一次走访结束后要将发现的风险隐患诉知房东和家长，强化房东、家长的监管责任，学校不能防范的隐患要向政府、公安部门报告。

表七：

学校 班级学生异常情况排查登记表

校长： 班主任： 填表时间： 学生 姓名 发现 时间 异常表现 学生本人反映情况 家长（监护人）其他人反反映情况 映情况 问题原因 帮教措施 帮教后 追踪情况 帮教责任人 注：1、本表是每一个班级发现或者知道其他人员反映学生出现身体、行为、心理异常情况时，要对该学生进行个别调查登记表； 2、每一个班级不仅要对该学生进行个别谈话交流，还要对其他人进行了解，弄清原因，及时帮教；

3、通过调查发现的重大问题，班级教师不能解决的要向学校领导及时报告，并采取措施进行帮教，同时做好信息保密。

表八：

学校 班级学生无故缺勤登记表

校长： 班主任： 填表时间： 缺勤学生 发现时间 发现人 与家长（监护人）联系情况 应对的措施 后期处置情况 注：1、本表根据班主任、任课教师和其他人员报告，对没有经过请假无故缺勤学生进行登记； 2、班主任或者任课教师发现学生无故缺勤后要第一时间与家长（监护人）联系，了解去向并进行登记； 3、家长（监护人）都不了解学生去向时，班主任要第一时间向学校领导报告，联系家长共同查找学生去向； 4、确定学生去向后，学校要落实专人将学生带回学校，或者移交家长（监护人）。

表九：

班 会 记 录 表

年 月 日 第 周 班主任 班 级 主 题 周次及时间 内 容： 注：1、本表是每一个班级每周向学生开展的活动记录表； 2、每月开展“安全教育主题班会”可以记录在内。

表十：

家 长 会 记 录 表

年 月 日 第 周 班主任 会议时间 班 级 参会人员 主要议题 内 容： 注：班主任、科任教师根据情况适时召开家长会，明确主要议题，记录主要内容。

表十一：

学校 班级家访记录表

家访教师： 家访时间 受访人姓名 家访目的 受访学生姓名 受访者与学生社会关系 家访地点 在场人员 过程与内容 收获与问题 注：本表记录班主任、科任教师在开展家访活动中内容