26-烧伤病人的营养治疗

孙永华 周业平 韩春茂

学习目的：1.掌握烧伤应激反应的代谢特点.

2.理解和运用烧伤病人营养风险筛查与评估的重要性. 3.掌握烧伤病人的营养治疗.

小于20%的体表面积浅度烧伤,由于代谢反应轻,烧伤后短期内可恢复正常饮食,伤前的能量储备消耗不大,一般不存在营养支持问题,体表面积20%以上的浅度烧伤或体表面积10%以上的深度烧伤由于伤后发生应激反应重,能量储备消耗大,内分泌调节紊乱,同时创面修复所需各种营养素增多,创面难以在短时间内愈

合，出现高代谢反应，长期持续分解代谢，易导致营养障碍。正常人体由脂肪组织，细胞外液，体细胞(富含蛋白质的功能活跃的组织和细胞内液)三种独特的成份组成。烧伤后由于发生分解代谢反应，导致体重下降，体内脂肪和细胞减少。蛋白质为应激反应时提供高效的能源储备，它与脂肪不同的是，蛋白质不是简单的能量储存，而是以功能和结构组织的形式存在于人体，蛋白质的丢失常伴随功能的下降。烧伤后营养障碍主要表现为：低蛋白血症，贫血，电介质紊乱，维生素缺乏和免疫功能低下，临床可观察到消瘦，体重下降，创面愈合迟延，抗感染能力差。会导致严重继发性损害,而单纯补充营养即不能减轻代谢反应,也不能满足代谢需求.

造成烧伤病人营养障碍的主要原因是：

1． 代谢改变有时相性，代谢率增高，分解代谢期长且十分旺盛。 2．创面大量渗出，随渗出液丢失大量蛋白质，无机盐，维生素。 3．大量坏死组织存在,产生毒性物质,抑制免疫功能,增加感染机会. 4．消化功能紊乱，病人食欲减退，营养吸收和补充困难。 5．组织修复需要的物质量增加。

一般而言，烧伤愈严重，发生营养障碍的可能性越大，而且营养不良程度越重(表5)。

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如果不能及时合理补充所需的营养物质与代谢干预，将严重地影响病人的预后。因此，烧伤病人的营养治疗是烧伤综合治疗中的重要环节之一。

一.住院烧伤病人，应进行营养风险筛查与评估：

根据烧伤病人的年龄﹑伤情﹑有无吸入性损伤和其他合并伤以及病人伤前状态，临床症状进行营养风险筛查。目前可采用NRS 2002结合临床表现作为筛查工具。通过实践检验表明该方法方便，实用。对有营养风险的病人，制定营养治疗计划，定期评估，及时调整治疗方案。

二．正常人的营养：

正常人体营养物质主要有糖类，脂肪和蛋白质，它们同时在氧气和水，无机盐，维生素的参与下形成新陈代谢，在不断的合成和分解的相互转化过程中处于平衡。一般来说，摄入氮与排出氮量相等为平衡，摄入氮量高于排出量为正平衡，相反为负平衡。

人体在生长发育，运动，创伤愈合，组织修复，疾病恢复时期都需要大量补充蛋白质才能维持机内的氮平衡。

三、烧伤病人营养需要量：

根据烧伤的年龄﹑面积﹑深度﹑有无复合伤﹑体重变化﹑氮平衡和伤前的营养状况来确定营养需要量。测量体重的改变是简单而实际的指标。烧伤病人尿排出氮增高，一般来讲与烧伤面积和深度成正比，每次手术切痂植皮或合并感染时尿氮排出量均有显著增加。资料显示严重感染时每日排出尿氮可高达40~62.5g，出现严重负氮平衡，最初10天内丢失的蛋白质约2/3来自骨骼肌，以后则以内脏分解为主，而且持续时间长达数周，脂肪组织分解增加，一天可高达600g以上，过度的脂肪分解和肉毒碱缺乏，容易损害肝脏，组织消耗极大，体重可下降20—30%。伤后首先消耗体内不稳定的蛋白质和脂肪，此后动用组织蛋白供给热能，严重影响组织修复。糖原异生增加和胰岛素抵抗，长处于细胞外液高血糖，细胞内低能状态。

1． 热能需要量：

烧伤后由于高代谢反应，患者热卡需要量增大，正常人热能消耗主要包括基础代谢，维持体温，肌肉做功，食物生热四个方面，目前，估算烧伤病人热卡需要量的公式不尽统一，

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我院通过临床病例分析，认为烧伤面积50%以上成年人补充热量40~60kcal/kg体重/日，8岁以下儿童为150kcal/kg体重/日。

Harrison等的研究结果认为烧伤面积40%，每日供给3000kcal能达到热平衡。 Curreri提出烧伤面积在20%以上的成人能量补充公式，其中面积大于50%的按50%计算。

热能需要量(kcal )=25×体重(kg)+40×烧伤面积%

8岁以下儿童热能需要量(kcal )=60×体重(kg)+35×烧伤面积。 以上公式补充的热量较实际约高25%左右。

我国三军大的热量公式，在国内影响大，烧伤成人热量（KCAL/d）＝（1000×体表面积m＋25×烧伤面积）×4.184

各主要烧伤中心也有自己的补充方案，可参考应用。

三大营养素供能的比例，一般为蛋白质占15%-20%；脂肪20%；糖占40%-60%。 2．蛋白质需要量：

成人每日需摄入蛋白质1g/Kg体重，在儿童生长期，妇女怀孕期和创面愈合期，由于组织的修复还要增加供给量。大面积烧伤后，分解代谢亢进，蛋白丢失严重，出现负氮平衡。研究资料表明，如果给予病人足够的能量，蛋白质和其他必需营养成份，体内蛋白的加速性净分解过程可以减慢，一般认为通过静脉途径供给营养物质可以防止体内蛋白的丢失。然而，对人体组分的系列测定和底物-流动的研究证明，在分解代谢期维持或增加体内蛋白质的含量是极为困难的，Wilmore认为强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白的大量丢失。有一些学者认为大面积烧伤病人接受高蛋白饮食可以改善氮平衡，但不能增加净蛋白合成率。多数资料显示在应激状态下高蛋白营养不能增加净蛋白合成率，但可加速总体蛋白质流量，促进机体蛋白质更新。

通过实验表明：烧伤病人不同时期氨基酸缺乏的程度不同，早期血清中丙氨酸和蛋氨酸缺乏，以后组氨酸，酷氨酸，甘氨酸和胱氨酸缺乏，苏，谷氨酰胺也特别少，谷氨酸在结合和消除体内形成氨方面起着重要作用，可使呼吸酶氧化，促进组织氧化过程，增强氧化不全代谢产物进入三羧循环，提高血流的呼吸功能，服谷氨酸后可使大多数氨基酸恢复，加速上

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皮生长。最近认为，高浓度的枝链氨基酸溶液使用可改善能量供应不足，明显改善机体对氨基酸的利用，促进蛋白合成，防止并减轻分解代谢反应，改善氨平衡，有利于营养支持及免疫功能恢复。但许多报告证明过多地强调某一营养成分摄入也是无益的。

在临床上要根据蛋白质的丢失程度适当补充。 Sutherland提出烧伤后的蛋白需要量 成人=1g×公斤体重+3 g×烧伤面积% 儿童=3g×公斤体重+1 g×烧伤面积%

补充蛋白质的同时应补充非蛋白(脂肪，糖)热量，以免蛋白质作为热量被消耗。一般 非蛋白热卡和氮的比例约为150kcal : 1g，严重烧伤患者可以100kcal : 1g。约占总能量的15%-20%。

3．脂肪的需要：

补充脂肪也为病人提供了一种重要的能源物质，可以减少体内蛋白质的消耗，同时补充了脂溶性维生素，防止了必须脂肪酸的缺乏，必须脂肪酸缺乏将严重影响机体的生理功能，如花生四烯酸是合成前列腺素的物质，前列腺素不足会引起前列腺素调节功能性紊乱。此外必须脂肪酸的不足会引起皮炎，细胞膜组成的改变，血小板功能障碍，贫血等。通常需要是成人2g/kg 体重/日，在重度烧伤时需要量增至3—4g/ kg 体重/日。

4. 微量元素的需要：

在严重应激的条件下，分解代谢和长期利用内原性组织满足需要，造成微量元素丢失，主要有钠、钾、镁、铁、锰、锌、铜、铬、磷、氯、碘、钴、铜等，任何一种缺乏都会影响机体功能。烧伤病人的钠、钾、磷需要量比正常人高，尤其组织恢复时需要钾离子更多，钾离子的补充有利于氮的利用。钙为0.25毫当量/Kg体重/日，镁0.35毫当量/Kg体重/日：锌4—6mg/日。

5．维生素的需要量：

维生素是人体不可少的，VitA，VitB，VitC缺少均可延缓创面愈合，在应激时人体的需要量要增加，水溶性维生素可比正常高5—10倍。

不同烧伤面积病人的主要维生素需要量

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烧伤面积 <30% 31~30% >51 %

VitA（u）

10 20 30

VitB1（mg）

30 60 90

VitB2（mg）

20 40 60

VitB6（mg） VitC（mg）

2 4 6

300 600 900

四．营养支持治疗的原则：

中重度烧伤均应根据病情制定营养治疗计划，通过胃肠道或静脉补充所需营养物质。注意补充时各营养素相互之间比例要合适，总量要足够病人所需但不能超量，适当补充维生素和微量元素。

(一) 营养支持的时机:

一般认为严重烧伤早期，强调纠正体液丢失，改善组织灌流量和氧供，维护器官功能，防止进一步损伤，待血液动力学稳定后可早期进行营养支持。

（二）根据临床病程的不同调整营养方式：

1．休克期：烧伤后1~2天内，病人应激反应严重，此时以静脉补液纠正休克治疗为主。应特别注意休克期喂养，因休克期胃肠蠕动减弱，贲门松弛，胃肠功能受到抑制，此时不宜经胃肠道供应过多饮食，特别要限制病人的饮水量，防止大量饮水造成呕吐或急性胃扩张，可以置“鼻-空肠导管”经肠内营养泵控制持续给予少量肠内营养制剂以保护胃肠结构和功能。

2． 感染期：休克期过后，患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐渐脱痂，易发生创面感染，严重时可出现全身感染。病人需补充大量营养物质，此期通过营养治疗主要是改善高代谢状态，缩短高代谢反应期，改善负氮平衡，促进创面修复。休克期过后多数病人胃肠道功能逐渐恢复，但不能承受突然大剂量的营养供给，因此，早期应以静脉营养为主要方式，从胃肠道补充营养制剂应逐渐增加用量，大约一周后，胃肠功能基本康复，可以减少静脉营养，过渡到完全胃肠营养。如口服有困难，可置鼻-胃管，鼻-空肠导管给予肠内营养液。如病人有严重消化道功能紊乱，且周围静脉不能利用，可以考虑中心静脉插管进行营养支持。

3． 康复期：这个时期病人创面大部分愈合，全身情况逐渐好转，应注意继续营养支持，

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促进患者痊愈。应以胃肠道营养为主，给予高蛋白，高热量，富含维生素的膳食。 （二）强化给予特殊营养物质：

近年来有些研究显示，一些特殊的物质有助于改善烧伤后的高代谢反应，改善氮平衡，如生长激素，精氨酸，支链氨基酸，鸟氨酸α-酮戊二酸盐等，国外研究资料证明，在大面积烧伤中用低剂量的GH0.03~0.06mg/kg.d治疗，GH除了降低血尿素氮外，对氮平衡，体重丢失都无影响，而用0.2mg/kg.d GH治疗时，病人的供皮区愈合时间及总住院时间都显著减少；严重烧伤病人应用谷氨酰胺0.3~0.5g/kg.d可以观察到改善肠粘膜通透性的作用，中华医学会肠内肠外营养分会制定的临床诊疗指南（2006），经循证医学论证重度烧伤病人，伤后1-2周起控制好血糖的条件下，应用重组人生长激素是安全有效的；经肠内肠外营养补充谷氨酰胺是有益的；早期肠内补充短肽制剂和添加益生元和益生菌，有利于内毒素血症的改善，但具体临床应用剂量及方法尚需进一步探索。

四．营养支持途径：

严重烧伤后的营养支持方式有胃肠内和胃肠外(静脉)营养两种途径，因多数烧伤病人胃肠道功能尚好，应首先考虑肠内营养为主，肠外营养为辅，但早期患者胃肠道功能尚未恢复，应以静脉补充为主，随胃肠道功能恢复可逐渐增加胃肠营养。胃肠内营养主要通过口服和管饲两种方法。静脉营养多选用周围静脉输入营养液，必要时也可通过中心静脉。休克期在血液动力学平稳后可给予少量的流质饮食通过鼻-空肠导管进行早期喂养，此时主要目的是保护胃肠道的结构和功能，促进恢复胃肠蠕动。

（一）胃肠内营养：

1． 早期胃肠内营养支持：以往认为大面积严重烧伤患者由于伤后应激反应，造成早期胃肠功能抑制，多主张禁食，等待胃肠功能恢复后才进行胃肠营养。近年来的研究显示肠道是创伤应激反应时的中心器官，禁食可导致肠粘膜萎缩，绒毛高度下降，隐窝变浅，肠粘膜通透性增加，发生细菌和毒素的移位等，有可能引起肠源性感染，多器官功能衰竭等严重并发症，通过对烧伤后胃肠道的研究发现，烧伤早期空肠和回肠尚保持一定功能，能接受适量的营养物质。因此，自80年代以来，烧伤后早期肠道营养逐渐在临床采用，并开展了一系列研究工作。目前认为，早期肠道营养可以保护肠粘膜的结构和功能，预防肠道细菌和毒素

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移位，可以降低烧伤后高代谢反应，改善氮平衡，改善全身营养状况，减少伤后并发症。休克期喂养可以通过给予病人少量肠道营养制剂，促进患者胃肠功能恢复。也有少数学者如Wood等认为早期肠道营养对高代谢无明显影响。早期肠道营养的机制，时机，剂量及成份尚需进一步研究。建议目前营养支持应按照肠内肠外营养学会制定的临床诊疗指南（2006）进行。

2． 胃肠内营养制剂：根据国内外生产的各类肠内营养制剂成分的不同可分为以下三大类：

（1）由结晶氨基酸为氮源所组成的要素膳，不需要消化过程即可在小肠上段被吸收，如：Vivonex，Elental ，ED—AC等。

（2） 以水解蛋白为氮源所组成的要素膳，有少量消化过程便可吸收，但含短链肽不易利用，易引起过敏反应，如：Vital，青岛营养要素膳等，在水解过程中色氨酸已破坏，应添加α-氨基酸，以及各种维生素、微量元素。

（3）以完整蛋白为氮源的肠内营养制剂，需要经过消化后才能吸收，如ENSURE等。 3． 胃肠内营养方法：

（1）口服法：口服为烧伤病人补充营养的主要途径，但要有较好的胃肠功能。应注意 首先要少量多次逐渐增加饮食，从流食，半流食过渡到普通饮食，高蛋白饮食；其次既要尊重病人饮食习惯又要合理调配，以优质，易消化，营养成分齐全为原则，做到形式多样化增强病人食欲；要注意保持患者大便通畅。

（2）管饲法：

目前常用于烧伤病人的胃肠营养管主要有“鼻-胃管”和“鼻-空肠导管”，用于胃道功能好，但进食困难者；或严重烧伤病人休克期喂养及早期的营养补充。

输入营养液时最好持续匀速，在肠内营养输液泵控制下24小时持续输注为佳，早期速度不要过快，根据病人病情做适当调整，防止出现腹胀，腹泻，呕吐等胃肠道副反应，注意补充水分避免因高渗，脱水发生管饲综合征，注意保持营养液及输入管道的清洁，预防感染性腹泻。

（二）静脉营养：

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1．周围静脉法：很多大面积严重烧伤患者如果仅凭胃肠内营养支持往往难以补充全部所需，要从周围静脉补充不足的营养物质，以满足病人高代谢的需要。严重烧伤患者因全身多处皮肤受伤，浅静脉利用较困难，一般选择头静脉，大隐静脉，股静脉等管径较粗大的静脉进行补液。应特别注意保护静脉通道，一定要选择等渗液体输入。

休克期过后，病人进入回吸收期，尿量逐渐增多，此时应注意监测血钾，及时补钾。我院多年来休克期后一般给予GIKC合剂，其中G是10%的葡萄糖溶液，I是胰岛素（葡萄糖与胰岛素的比例为1u胰岛素：4~5g葡萄糖），K是15%的氯化钾溶液，补钾浓度一般为0.3%，C为维生素C。静脉营养常用的液体有20%或30%的脂肪乳剂，17或18种复方氨基酸溶液，5%—10%葡萄糖液，注入速度不超过5mg/kg.min。同时应适当补充维生素和微量元素。

2．中心静脉营养：烧伤病人因创面存在时间较长，常伴有创面感染，中心静脉插管后，易发生感染，有统计资料显示，中心静脉插管后3天以上，感染发生率可达10%~20%。除非胃肠道和周围静脉均不能利用时才选择中心静脉营养支持。它克服了周围静脉不能给大量高张液的缺点，采用大静脉如腔静脉补充的方法，一天可补充3000-5000大卡热量，100-200g蛋白质。同一部位置管时间不得超过7天（PICC除外），如果通过创面置管则不超过3天。

参考文献

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