粪石性小肠梗阻3例诊疗体会

粪石性小肠梗阻３例诊疗体会　李春岭宋林伟　张义江　（河北医科大学第二医院安平分院，河北安平０５３６００）　ＤｏＩ：１０．１９４３５￣．１６７２～１７２１．２０１７．２２．１０１　扩张，肠壁菲薄，为避免手法碎石后期致肠壁缺血坏死，遂决定　肠梗阻是临床常见的急腹症之一，最常见的原因为肠粘　行切开取石。见肠腔内大量绿色液性分泌物，取出１枚粪石块，　连，治疗包括保守治疗和手术治疗两种治疗方案。地塞米松能　质极硬，黏性中等，不易挤碎。术后常规给予禁食、补液、胃肠减　够通过减轻肠壁炎症、水肿和通透性，从而促进粘连性肠梗阻　压治疗，术后６　ｄ排气，进流食后无不适主诉，术后９　ｄ伤口拆　的恢复，增加保守治疗成功率＿１ｊ，对于保守治疗失败的病例，及　线出院，并嘱患者避免再次食用柿子、山楂、黑枣等富含鞣酸的　时的手术治疗成为治疗的关键。粪石所致小肠梗阻较为少见，　食物。术后２年随访３次，患者偶有阵发性腹痛，经进流质饮食　准确的术前诊断往往较为困难。本文探讨我院收治的３例经手术　后症状逐渐缓解，无典型的腹痛腹胀、呕吐、停止肛门排气排便　证实的粪石性小肠梗阻临床诊疗体会，现报道如下。　等肠梗阻症状再次出现。　１病例资料　例３：男，７６岁，因间断性腹胀腹痛１０　ｄ入院。患者缘于　例１：女，４８岁，因间断性腹胀腹痛３　ｄ入院。患者缘于３　ｄ　１０　ｄ前无明显诱因出现间断性腹胀腹痛，偶有恶心，无呕吐，当　前进食柿子后出现间断性腹胀腹痛，偶有恶心，无呕吐，症状逐　地输液治疗后症状元明显缓解，并停止排气排便，就诊于我院　渐加重，并停止排气排便，就诊于我院门诊，查立位腹部Ｘ线片　门诊。查立位腹部ｘ线片示：中上腹部可见数个小气液平面，血　示：中上腹部可见一小气液平面，血常规：ＷＢＣ４．８×ｌＯ９／Ｌ，ＨＧＢ　常规：ＷＢＣ　１０．１×１０９／Ｌ，ＨＧＢ　１３４　ｇ，Ｌ，中性粒细胞百分比９２％，　１３４　ｇ／Ｌ，中性粒细胞百分比７２％，血小板数２３１×１０９／Ｌ，Ｂ超　血小板数２３１×１０９／Ｌ，Ｂ超盆腔局部可见深约０．８　ｃｍ的液性暗　腹腔盆腔未见积液，查体：脐周部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，　区，查体：腹部稍膨隆，脐周部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，移动　肠鸣音４次／ｍｉｎ，既往体健，无手术病史。人院后给予禁食水、　性浊音（±）。既往６年前食管癌病史，遗留声音嘶哑后遗症。急　补液、胃肠减压、灌肠等保守治疗，３　ｄ内症状无明显缓解，腹痛　诊行剖腹探查术，术中证实距离回盲部约８０　ｃｍ有２枚大小不　间断Ｉ生发作，腹胀逐渐加重，复查立位腹部ｘ线片示：中上腹部　等的粪石块，腹腔内少量淡黄色的炎性渗出液，近端肠管水肿　可见两个明显气液平面，并可见局部肠管扩张明显。急诊行剖　明显，肠腔扩张，肠壁菲薄。为避免手法碎石后期致肠壁缺血坏　腹探查术，术中证实距离回盲部约１２０　Ｃｍ有４枚大小不等的　死，遂决定行切开取石，见肠腔内大量浑浊的淡黄色液性分泌　粪石块，腹腔内少量淡黄色的炎性渗出液，近端肠管水肿明显，　物，取出４枚大小不等的粪石块，质硬，黏性高，不易挤碎。术后　肠腔扩张，手法碎石失败，遂行切开取石。见肠腔内大量浑浊的　常规给予禁食、补液、胃肠减压治疗，术后１０　ｄ未排气，并发低　淡黄色液性分泌物，取出４枚大小不等的粪石块，质硬，黏性　蛋白血症，急性心力衰竭抢救无效，患者死亡。　高，不易挤碎。术后常规给予禁食、补液、胃肠减压治疗，术后５　ｄ　２讨论　排气，进流食后无不适主诉，术后８　ｄ伤口拆线出院，并嘱患者　２．１病因及诊断梁阔等日指出摄人生柿子、山楂、黑枣　避免再次食用柿子、山楂、黑枣等富含鞣酸的食物，术后１年随　等食物是发生粪石性肠梗阻的重要因素，胃部手术病史、糖尿　访患者无腹痛腹胀、呕吐、停止肛门排气排便等肠梗阻症状再　病的神经功能病变及胆管结石均可能诱发粪石性小肠梗阻。故　次出现。　在疾病的诊断过程中，详细询问现病史及既往病史尤为重要，　例２：女，５６岁，因间断性腹胀腹痛７　ｄ人院。患者缘于７　ｄ　有相关高危因素存在时，应想到本病，并注意与粘连性肠梗阻　前进食黄瓜后出现间断性腹胀腹痛，偶有恶心，无呕吐，４　ｄ前　相鉴别。在疾病早期，由于肠腔并未完全阻塞，多表现为不完全　就诊于当地医院，给予禁食、补液、胃肠减压治疗４　ｄ后，症状　性肠梗阻表现，无典型的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止肛门排气　无明显缓解，就诊于我院门诊。查立位腹部ｘ线片示：右侧腹部　等，立位腹部Ｘ线片亦缺乏典型的气液平面，容易误诊为急性　可见－－ｄ，气液平面，血常规：ＷＢＣ　５．８×１０９／Ｌ，ＨＧＢ　１２４玑，中　肠炎、肠功能紊乱。梁阔等目的报道指出本病ＣＴ的诊断准确率　性粒细胞百分比８８％，血小板数２３１　Ｘ　１０９／Ｌ，Ｂ超腹腔盆腔未见　高达８９．８４％（３５，３９），ＣＴ的典型表现：①小肠扩张与萎陷肠袢　积液，查体：脐周部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音４次／ａｒｉｎ。　移行区肠腔内ｌ～３枚椭圆形团块，ＣＴ值为４ｏ～８０　Ｈｕ。②团块　既往体健，３个月前有进食柿子病史，无手术病史。入院后给予　呈含气泡的斑点状。③增强扫描显示梗阻段肠壁水肿，局限性　禁食水、补液、胃肠减压、灌肠等保守治疗，３　ｄ内症状无明显缓　增厚，团块本身无强化，为早期诊断该病提供了重要依据，可作　解，腹痛间断性发作，无明显腹胀，复查立位腹部Ｘ线片示：中　为考虑本病的重要的筛查手段，为治疗提供临床依据。本研究　上腹部可见两个宽大气液平面，并可见局部肠管扩张明显，急　中由于我们对本病缺乏认识，未做ＣＴ检查，均以立位腹部Ｘ　诊行剖腹探查术。术中证实距离回盲部约１５０　ｃｍ有１枚粪石　线片为依据，急诊行剖腹探查术，术中证实为粪石性小肠梗阻。　块，腹腔内少量淡黄色的炎性渗出液，近端肠管水肿明显，肠腔　相关研究报道多排螺旋ＣＴ对粪石性肠梗阻定位、定性诊断具　作者简介：李春岭，男，本科，副主任医师。　有重要的临床价值Ｍ，能够为早期诊断治疗提供依据，使患者平　基层医学论坛２０１７年８月第２ｌ卷第２２期　稳度过围术期，改善预后。　２．３预后粪石性小肠梗阻的病理生理　粪石性小肠梗阻是临床预后较好的疾病，例１、　２．２病理生理及治疗方案例２术后均恢复顺利，术后随访均无严重的肠梗阻临床表现。　是随着梗阻近端肠管蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而　膨胀，梗阻部位越低，时间越长，肠管膨胀越明显。导致小肠壁　例３病例死亡的主要原因是在基层医院保守治疗时间过长，导　致严重的低蛋白血症，加之器官储备功能差，致急性心功能衰　竭最终死亡。随着我国人口的老龄化，对于粪石性小肠梗阻早　期诊断尤为重要，老年急性肠梗阻病因复杂，合并症多，诊断时　要全面考虑，治疗上应积极主动，严格掌握手术时机，同时加强　围术期处理［５１，患者多可获得良好的预后。　参考文献　菲薄，随着液体在肠腔内大量渗出，会出现血容量下降，水电解　质及酸碱失衡，肠管膨胀逐渐加重，横膈上升，影响肺内的气体　交换。由于腹压的增高和血容量不足可使下腔静脉回流减少，　心排出量减少，最终导致低血容量休克和中毒性休克，若不能　早期发现及时治疗，将危及患者生命。本组例３的死亡病因主　要在于就诊时间太晚，器官储备功能消耗殆尽，难以度过围术　【１】刘春安，林琳，徐飞鹏，等．地塞米松在粘连性肠梗阻治疗中的作用叨．　期。我们体会，及时明确诊断、早期手术是治疗的关键。但是由　广东医学，２０１３，３４（２０）：３１９１—３１９２．　于粪石性小肠梗阻特殊的形成机制，粪石硬度高，黏性高，例１　［２］粱阔，方育，李嘉，等．粪石性小肠梗阻４５例临床分析【Ｊ】．中国普外　术后追问病史，患者３个月前有进食柿子病史，由于病程较长，　基础与临床杂志，２０１３，２０（１１）：１２９２—１２９４．　小肠壁菲薄，炎症水肿明显，盲目的手法碎石后粪石可能会再　［３］王建立，吴仁昌，卢贺峰，等．６４层螺旋ＣＴ对粪石性小肠梗阻的诊　次积聚成块，若不能通过末端回肠及回盲部，重新积聚成块，将　断价值［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１３，３３（１３）：３１８７—３１８９．　［４］徐学权，姚以刚，王继芳．多排螺旋ＣＴ多模式重建对粪石性小肠梗　导致梗阻的再次发生。手法碎石仅适用于较软的粪石，且术中　阻的诊断价值［Ｊ１＿中国冶金工业医学杂志，２０１５，３２（２）：１６７—１６８．　一定要将已经碎成小块的粪石赶到结肠内，否则，应该选择肠　【５］王刚，李德春，赵华，等．老年急性肠梗阻１３８例临床诊治体会［Ｊ】．吉　壁水肿较轻的部位行切开取石，以防止术后由于肠壁水肿血运　林医学，２０１２，３３（１１）：２３５６—２３５７．　障碍而导致肠瘘的发生。　（收稿日期：２０１７—０５—１３）　股骨头缺血性坏死保髋术后左归丸治疗６１例临床观察　陈　盛　陈定家　郭世明　（漳州市中医院，福建漳州３６３０００）　【摘要】目的观察股骨头缺血性坏死（ＡＶＮ）行股骨头　明确病因５例；男４８例，女１３例；单侧发病４３例，双侧发病　痛灶清除空心钉减压加植骨术后服用中药汤剂左归丸的治疗　１８例；年龄在３２岁　６９岁之间，平均年龄５１．６岁；按ＡＲＣＯ分　效果。方法将６１例ＡＫＣＯ　Ｉ、Ⅱ期ＡＶＮ患者行股骨头病灶　期标准：Ｉ期２１髋，Ⅱ期５８髋。　清除空心钉减压加植骨术后，服用中药汤剂左归丸治疗。结果　１．２诊断标准分为主要标准和次要标准，主要标准：①　７９例髋中，优４９例，良２４例，差６例，总有效率达９２．４％。结论　有皮质类固醇激素药物使用史或长期饮酒史。临床表现为腹股　股骨头病灶清除空心钉减压加植骨术后服用中药汤剂左归丸　沟或臀部疼痛，有可能向膝关节放射，髋关节各方向活动受限。　治疗方案对ＡＫＣＯ　Ｉ、Ⅱ期ＡＶＮ具有避免股骨头早期塌陷，　②ｘ线片可见股骨头变形或者塌陷，但关节间隙正常；股骨头　减轻疼痛症状，恢复髋关节负重功能的疗效。　有新月征。③磁共振的Ｔ　加权像股骨头呈带状低信号或Ｔ２加　【关键词】股骨头缺血性坏死股骨头病灶清除空心钉减　权像呈双线征。④核素扫描可见股骨头的热区中包含有冷区。　压加植骨术左归丸　临床疗效　⑤病灶区骨的病理活检可见骨细胞内空陷窝超过５０％，伴有骨　ＤｏＩ：１０．１９４３５／ｊ．１６７２—１７２１．２０１７．２２．１０２　髓坏死。次要标准：①ｘ线见股骨头塌陷及关节间隙狭窄，股骨　头负重区变形，股骨头内囊性变。②磁共振见低信号，Ｔ　像无带　对于股骨头缺血性坏死（ＡＶＮ）早期的患者，为防止股骨头　状类型。③核素骨扫描示冷区或热区。符合２条及以上主要标　发生变形或塌陷，改善髋关节功能，目前采用的保髋治疗有非　准的即可确诊；符合１条主要标准，且次要标准Ｉ＞２条，则可诊断。　手术和手术方案。我院２０１１年１月一２０１６年１月采用股骨头　１．３纳入标准符合ＡＶＮ诊断标准及国际骨循环研究会　病灶清除空心钉减压加植骨术联合左归丸加减治疗早期非创　（ＡＲＣＯ）的临床分期标准［Ｉ］，诊断为ＡＲＣＯ　Ｉ、Ⅱ期的股骨头缺　伤性股骨头缺性坏死，取得较好的临床效果，报告如下。　血性坏死无塌陷患者。　１资料与方法　１．４排除标准①心衰或呼吸衰竭患者。②肾功能不全，　１．１一般资料选取符合标准的患者６１例，共７９髋，均　血清肌酐、尿素氮高于正常值ｌ　２倍者。③肾功能不全，天冬氨　为非创伤性ＡＶＮ，术前Ｘ线及ＣＴ、ＭＲＩ检查均见股骨头无变　酸转氨酶（ＡＳＴ）、丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）高出正常值１．５￣２倍　形或塌陷，股骨头可见囊性变或新月征，有跛行、患髋疼痛及活　者。④糖尿病空腹血糖高于９　ｍｍｏｌ／Ｌ。⑤高血压收缩压大于　动受限等明显的临床症状。其中酒精性３６例，激素性２０例，未　１５０　ｍｍ　Ｈｇ或舒张压高于１００　ｍｍ　Ｈｇ者。⑥合并有造血系统疾　作者简介：陈盛，男，本科，主治医师。　病者。⑦半年内有脑梗死或３个月内有心肌梗死病史者。⑧依　基层医学论坛２０１７年８月第２１卷第２２期