建筑施工企业安全生产许可证延期申请表-样表

安全生产许可证申请表样表（适用于新申办和延期）

申请编号： 受理编号：

申请时间： 受理时间：

B-7 建筑施工企业安全生产许可证申请表 （样表） 企业名称：河南省XX建设工程有限公司

填报日期： 2008 年 3 月 10 日

中华人民共和国建设部制

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填 表 说 明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 七、本表可在河南省工程建设信息网（www.hngcjs.net）下载后用A4型纸打印。

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企业法定代表人声明

本人 张三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表： 手工签名 (签名) （企业公章） 2008年3 月10 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系电话 电子邮箱 安全生产许可证 证书编号 有限责任 0371-6XXXXXXX 河南省XX路桥工程有限公司 郑州市XX区XX路XX号 450000 XXXXXXXXXXXXXX 设立时间 传真电话 职工年平均人数 证书有效期 XXXX年X月X日 0371-6XXXXXXX XXXX＠XX.xx 豫JZ安许证字［2005］010XXX 主项资质 XX人 2005年1月22日至2008年1月25日 房屋建筑工程施工总承包二级 钢结构工程专业承包三级 A2XXXXXXXXXXXX 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 增项资质 资质证书编号

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二、企业主要负责人简况

法定代表人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 张三 董事长 性别 职称 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 大专 经济管理 13XXXXXXXXX 2004年12月10日 2010年2月15日 0371-6XXXXXXX 河南省建设厅 豫建安A［2004］XXXXXXX 证书有效期 经 理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 李四 总经理 性别 职称 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 本科 电子商务 13XXXXXXXXX 2004年12月10日 2010年2月15日 0371-6XXXXXXX 河南省建设厅 豫建安A［2004］XXXXXXX 分管安全生产副经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 XXX 性别 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 本科 城市建设 13XXXXXXXXX 2004年12月10日 2010年2月15日 副总经理 职称 0371-6XXXXXXX 河南省建设厅 豫建安A［2004］XXXXXXX

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三、项目负责人简况

序号 姓名 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 级别 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 安全生产考核合格情况 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级

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四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 XXX 科长 性别 职称 男 工程师 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 本科 房屋建筑 13XXXXXXXXX 2004年12月10日 2010年2月15日 0371-6XXXXXXX 河南省建设厅 豫建安C［2004］XXXXXXX 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 姓名 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 专业 发证单位 安全生产考核合格情况 发证时间 证书编号 证书有效期 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安C［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

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五、特种作业人员简况

序号 姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 工种 发证单位 电工 电工 电工 电工 电工 起重工 起重工 起重工 起重工 起重工 厂内机动车驾驶 厂内机动车驾驶 厂内机动车驾驶 登高架设 登高架设 登高架设 登高架设 金属焊接（切割）作业 金属焊接（切割）作业 金属焊接（切割）作业 特种作业操作资格证书 发证时间 证书编号 证书有效期 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 河南省安全生产管理局 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局 河南省安全2004年2月19日 410XXXXXXXXXXX 2010年2月19日 生产管理局

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六、企业安全生产情况

遵守安全生产我公司在日常生产经营中严格遵守《中华人民共和国安全法律法规、规章生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产有关和工程建设强法律、法规等规章制度，严格按工程建设强制性标准施工 制性标准情况 受表彰情况 未有受表彰情况 生产安全 在安全生产许可证有效期内未发生任何安全生产事故 事故情况 受处罚情况 在安全生产许可证有效期内未有受处罚情况

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七、安全生产许可证审批情况

省辖市及六个扩权县（市）建设行政主管部门和省直有关厅局审核意见 经核对与原件一致 郑州市建设委员会 同 意 负责人签字： （公章） 2008 年 4 月 10 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 发证日期 证书有效期 许可范围 主要负责人 证书编号 年 月 日至 年 月 日 建筑施工

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八、附件材料目录

（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；

（二）保证安全生产投入的证明文件；

（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；

（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）； （五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）； （六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料； （七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明； （八）施工起重机械设备检测合格证明； （九）职业危害防治措施；

（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；

（十一）生产安全事故应急救援预案。

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