武昌区民办教育机构设立申请表

武昌区民办教育机构设立申请表

举办单位(个人)：

机 构 名 称：武汉市武昌区___________________________ 机 构 地 址： 邮 政 编 码：

电 子 邮 件： @

联系人： 固定电话

移动电话：

二OO 年 月 日

（以下单位办学填写） 举办单位名称 法人资格审批部门及法人登记文号 法定代表人姓名 主管办学负责人姓名 联系电话 （以下个人办学填写） 办学前工作单位及职务、职称 举办人姓名 籍贯 性别 年龄 政治面貌 文化程度 拟任职务 联系电话 （以下单位办学、个人办学均填写） 是否具备 任职资格 拟办教育机构校长情况 姓名 性别 年龄 政治面貌 文化程度 拟任职务 原工作单位 姓名 拟办教育机构教务财务负责人工作人员情况 原工作单位 是否具备 任职（执业 资格） 性别 年龄 政治面貌 文化程度 拟任职务 教师配备数 名 称 合计 拟 开办 专业 （或办学层次）情况 专职 兼职 办 学 学 习 是否配备相应 形 式 期 限 教学设施 班 招生对象 办学规模 人 拟办教育机构所用房屋性质(“√”选) 拟办教育机构占地面积 自主产权 租赁 其他 若为租赁房屋注明业主 m2 拟办教育机构建筑面积 m2 办学资金 来 源 办学启动 资金（万元） 是否要求取得合理回报 首届学校班事会、董事会或者其他决策机构组成人员名单

姓名 专业 职称 姓名 专业 职称 教师基本情况 其他需要说明的情况(可以在本表后面加附页) （章） 年 月 日 举办者身份证复印件 (粘贴) 举办者为单 位则提供相关资格证书复印件