湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则

（设总分值1000分）

一、基本公共卫生服务部分（300分）

考核内容 健康档案建档率 1、居民建档案管理健康档案合格率 （60分） 健康档案使用率 制定年度健康教育工作计划，并组织实施 2、健康教育（20分） 提供健康教育印刷资料，播放健康教育音像资料 分值 25 考核方法 指标值依据和扣分标准 2011年底，以县市区为单位，城乡居民电子健康档案建档率≥50%。健康档案 建档率（建档人数/辖区内常住居民人数×100％）。每低1个百分点扣5分，直至扣完为止。 查阅电子档案 按照《规范》要求记录相关内容，记录内容齐全完整、真实准确、书写规范、 基础内容无缺失。本项考核得分=健康档案合格率（填写合格档案份数/抽查档案总份数×100％）×20。 本项考核得分=健康档案使用率(抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％)×15。（有动态记录的档案系指1年内有符合各项服务要求的相关记录档案）。 查阅资料 根据《规范》要求的内容制定健康教育计划。未制定工作计划扣1分，查看工作总结，无总结或未完成计划任务的扣1分。 考核及得分情况记录 20 15 3 4 现场考察、每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。本项考核得分=（每年发放 查阅资料、健康教育印刷材料种类/12×100%）×2。每个机构每年播放音像资料种类不个人访谈 少于6种。本项考核得分=（每年播放健康教育音像材料种类/6×100%）×2。 设置标准宣传栏，宣传栏的面积不少于2平方米。一般设置在机构的户外、 现场考察、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，位置距地面1.5～1.6米查阅资料、高的位置。宣传栏不少于2个，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。个人访谈 无宣传栏不得分；宣传栏面积少于2平方米不得分；少一次更新扣1分，扣完为止。 健康教育宣传栏设置和内容更新 5 举办健康知识讲座 4 查阅资料 定期举办健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座。本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年组织公共健康教育活动次数/12×100%）×4。 利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个乡镇卫生院每年至少开展9次公众健康咨询活动。本项考核得分=（检查的乡镇卫生院每年举办健康教育知识讲座次数/9 ×100%）×2。 开展公众健康咨询活动 开展个体化健康教育 预防接种管理 2 查阅资料 2 乡镇卫生院的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开查阅资料、展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。有资料、记录得1分，现现场体验 场体验基本满意以上得1分。 查阅资料、为辖区适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等，年度辖区内建立预防接种入户调查 证（卡）率达到95%计6分，未达到按比例计分。 6 预防接种及查漏补种工作 3、预防接种（25分) 开展疑似预防接种异常反应处理 12 为适龄儿童按规定全程接种疫苗，包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、 百白破疫苗、白破疫苗、麻疹类（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、麻查阅资料、疹疫苗）疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等疫苗，并定期组织开展补个人访谈、种工作。随机抽取某苗接种率大于95%计6分，未达到按比例计分；每半年对入户调查 辖区内儿童的预防接种卡（证）进行1次核查和整理，并进行查漏补种工作计6分。未开展不计分。 及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并应按照《全国疑似预防接种查阅资料、异常反应监测方案》的要求协助专业机构完成现场调查和处理。不能发现、入户调查 报告预防接种中的疑似异常反应不得分；不能协助专业机构完成现场调查和处理扣1分。 查阅资料、达到考核目标接种率计4分，未达到按比例计分。计算公式=某种疫苗补种或个人访谈、强化免疫接种率/考核目标接种率×4，计算加权平均值。 入户调查 3 重点疫苗补种及强化免疫工作 4、儿童健康管理 儿童健康管理 (25分) 4 10 为辖区内0-6岁儿童建立健康档案，0-6岁儿童建档率65%以上计6分，每低 查阅资料、 1个百分点扣1分，扣完为止。为0-6岁儿童建立保健手册，其中本年度新生儿儿童保健手册建册率达到90%以上计4分，未达到按比例计分。 2

新生儿访视及新生儿满月健康管理 8 为辖区内新生儿开展新生儿家庭访视1次，包括新生儿健康检查、指导母乳查阅资料、喂养、新生儿护理等。新生儿访视率大于90%计4分，未达到按比例计分。新个人访谈 生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗在卫生院进行1次随访。随访率大于90%计4分，未达到按比例计分。 根据《规范》要求开展0-3岁婴幼儿健康管理不少于8次，同时血常规检查3查阅资料、次，听力筛查4次，发现健康问题及时处理。每少一次扣0.5分，共3分扣个人访谈 完为止。 查阅资料、根据《规范》要求开展4-6岁学龄前儿童健康管理不少于3次。每少一次扣个人访谈 0.5分。共2分扣完为止。 查阅资料、儿童系统管理率（按照规范要求全程健康管理的儿童数/登记管理的儿童总个人访谈 数）达到50%计2分，未达到按比例计分。 为辖区孕产妇建立居民健康档案，孕产妇建档率达到90%以上计6分，未达到查阅资料、按比例计分,低于50%不计分。免费建立孕产妇保健手册，早孕建册率（辖区个人访谈 内怀孕12周之前建册的人数/该时间段内活产数）大于50%计4分，未达到按比例计。 根据《规范》要求孕妇在孕中期和孕晚期分别提供不少于2次孕期保健，对每个孕产妇每次产检均应进行高危筛查，并做好高危孕妇专案管理。产前健查阅资料、康管理率（辖区内至少接受1次产前保健的孕产妇数/该时段活产数）大于90%个人访谈 计4分，未达到按比例计分。合格产前检查率（辖区内按照要求在孕、早、中晚期接受5次产前保健服务的人数/该时间段内活产数）大于65%计3分，未达到按比例计分。 对辖区内产妇进行至少1次产后访视和1次产后健康检查，了解产后恢复情查阅资料、况并对产后常见问题进行指导；开展计划生育服务、卫生保健和母乳喂养方个人访谈 面的指导和咨询。产后访视率（辖区内产后28天内接受一次及以上产后访视的产妇人数/该时间段内活产数）大于90%计5分，未达到按比例计分。 为正常产妇做健康检查，并开展母乳喂养、避孕节育和婴幼营养指导。产后查阅资料、42天健康检查率（辖区内产后42天接受健康检查的的产妇人数/该时间段内个人访谈 活产数）大于90%计3分，未达到按比例计分。 查阅资料、为常住老年人建立健康档案，实行动态管理。老年人健康档案建档率达到60%个人访谈 计10分，每低1个百分点扣1分，扣完为止。 儿童系统管理 7 孕早期健康管理 10 孕中、晚期健康管理 5、孕产妇健康管理 (25分) 产后访视 7 5 产后42天健康检查 6、老年人健康管理

3 建立老年人健康档案 10 3

（25分） 开展老年人健康体检 健康体检表完整率 8 7 查阅资料、按《规范》要求每年为65岁及以上老年人进行1次体格检查，体检人数占管个人访谈 理人数60%以上计8分，未达到按比例计分。 查阅资料、按照规范要求体检项目对老年人进行健康体检。健康体检表完整率大于80%个人访谈 计7分，未达到按比例计分。 7、高血压患者健康管理 高血压患者规范管（25分） 理 管理人群血压控制率 糖尿病患者健康管理 糖尿病患者规范管理 管理人群血糖控制率 重性精神疾病患者管理 高血压患者筛查与管理 16 查阅资料 建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度。35岁以上居民就诊测血压率大于 90%计7分，未达到按比例计分。对已确诊的原发性高血压患者建立健康档案，并纳入高血压患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计5分,每低1个百分点扣0.5分，扣完为止。高血压患者健康管理率达到30%计4分，未达到按比例计分。 对确诊的高血压患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检，并实施分类干预。高血压患者的规范化管理率达35%计5分，未达到按比例计分。 5 4 查阅资料 查阅资料、抽查管理人群最近一次血压值，管理人群血压控制率达到30%计4分，未达到个人访谈 按比例计分。 查阅资料 对已确诊的2型糖尿病患者建立居民健康档案，并纳入糖尿病患者专案管理,健康档案建档率大于90%以上计10分,每低1个百分点扣1分，扣完为止。糖尿病患者健康管理率达到30%计5分，未达到按比例计分。 8、糖尿病患者健康管理（25分） 15 6 4 查阅资料 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次随访和1次较全面的健康体检。 糖尿病患者的规范化管理率达30%计6分，未达到按比例计分。 查阅资料、抽查管理人群最近一次血糖值，管理人群血糖控制率达到25%计4分，未达到个人访谈 按比例计分。 掌握辖区确诊的重性精神疾病患者相关信息，并为其建立一般居民健康档案,并填写重性精神病患者个人信息统计表，实施专案管理,建档率达50%以上计6分,未达到按比例计分。2011年重性精神疾病患者健康管理率达到40%计6分，未达到按比例计分。 实施分类干预，在专业机构指导下管理居家的重性精神病人，每年至少随访4次，对患者进行危险性评估，并进行1次健康检查，做好康复指导和分类干预。重性精神疾病患者规范管理率达到35%计4分，未达到按比例计分。 12 查阅资料 9、重性精神疾病患者健康管重性精神疾病患者理 规范管理 （20分） 重性精神疾病患者稳定率

4 查阅资料 4 查阅资料 抽查管理人群最近一次病情稳定情况，管理人群病情稳定率达到30%计4分， 未达到按比例计分。 4

10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 （20分） 传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理 传染病和突发公共卫生事件发现与登记 传染病和突发公共卫生事件相关信息报告 传染病和突发公共卫生事件的处理 5 查阅资料 协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，根据本级情况，提供风险评估和应急预案制（修）订的参考建议。有资料、有记录得5分。 5 查阅资料 建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度;及时报告辖区内发现的传染 病病例、疑似病例和突发公共卫生事件、疑似突发公共卫生事件，并按要求做好登记和填写相关报告卡。未按要求登记传染病病例,每缺登1例扣1分，扣完为止。未按要求登记突发公共卫生事件1起扣1分，扣完为止。 法定报告传染病无漏报；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率达100%计3分，未达到不计分。报告及时率达到100%计2分，未达到不计分。 协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导落实消毒预防等措施。开展了传染病疫情和突发公共卫生事件处理演练和/或参与处置突发公共卫生事件的得5分。 报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。查看卫生监督协管信息登记报告表。卫生监督协管信息报告率达到100%计5分，未达到按比例计分。 掌握辖区饮用水安全、学校卫生、医疗机构、食品卫生基本状况，每季协助开展的一次饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡查。查卫生监督协管巡查登记表。随机抽查部分机构，巡查没少一次扣1.5分，扣完为止。 居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率（知道基本公共卫生服务内容的人数/调查人数×100％）≥85％，每下降5个百分点扣0.25分，扣完为止。 居民、患者对基本公共卫生服务的满意率（对机构开展基本公共卫生服务感到满意的人数/调查人数×100％)≥85％,每下降5个百分点扣1分，扣完为止。 5 查阅资料 5 查阅资料 11、卫生监督协管服务 （10分） 卫生监督信息报告 5 查阅资料 协助开展实地巡查 5 查阅资料 居民、患者对基本公共卫生服务的知晓率 12、社会效果（20分） 居民、患者对基本公共卫生服务的满意率 卫生技术人员综合满意率 7 个人访谈 7 个人访谈 6 个人访谈

卫生技术人员对工作环境＋机构管理＋工资待遇＋培训机会＋职称晋升＋发 展前景的满意率（满意人数/调查人数（公共卫生服务人员10人）*100%）≥85％，每下降5个百分点扣1分，扣完为止。 5

湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）

二、基本医疗服务管理部分（400分） （一）医疗管理（120分） 考核内容 录及文件。一项不合要求扣1分 有院内医疗质量管理措施，落实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质量检查、讲评、通报。一项未开展扣1分。 随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于20份，一般卫生院不少于10份，在架病历和病案抽取量各占50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽C、1、医疗质 D型病历，），病历合格率100%，优良率≥85％，门诊日志登记齐全，门诊病历量管理 书写率达100%，随机抽查门诊处方50张。处方合格率≥90％。一项每下降一个（27分） 百分点扣1分，扣完为止。（病历评定标准按照新编的标准执行） 手术病例术前、术后诊断符合率≥90%，无菌手术切口甲级愈合率≥90%，无菌手术切口感染率≤1%。一项不合要求扣1分，扣完为止。 门（急）诊室常用急救药品、器材保持良好的备用状态，能满足工作需求。一项不合要求扣1分。 医疗质量与医疗安全责任分解到人，并实行责任制和责任追究制。未实行不记分。 有医疗事故防范和处理预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行2、医疗安 为。未执行不记分。 全管理 本年度未发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故，记7分，反之，则全扣。 （12分）

标准要求 院长为第一责任人，明确1名专（兼）职人员负责医疗质量监管工作。查会议记分值 2 5 考核记录及得分情况 17 2 1 3 2 7 6

考核内容 3、医疗核心制度建立完善和落实情况 （20分） 4、临床用 药管理 （15分） 标准要求 医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交制度、谈话告知制度等9项制度已建立和完善各记1分（查看相关资料和记录本），每项落实记1分（查相关记录本，现场演练查房和晨会以及病历讨论等流程），并随机抽查在岗医师2名回答核心制度知晓情况（记2分）。一项不合要求扣除相应分值。 严格执行国家基本药物制度，合理使用国家基本药物，严格实施国家基本药物零差率销售。 发现使用基药外药品或有网外采购药品情况本项目分8分全扣。 抽查在架病历5份，对抗菌药物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在20%，住院病人控制在60%。头孢三代及以上，两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，抽查10份门诊处方和10份病历，合格率达90%，一项不合要求扣1分。 特殊药品的管理。制定毒性药品、品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，明确高年资医护人员专管，有使用专用处方，有特殊药品处方权医师和药学人员签字样本备案。对品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责、专账、专柜、专册、专处方五专项目，且各项记录完整。抽查20张特殊药品处方。一项不合要求扣1分。 有药品不良反应报告处理制度，及时填写药品不良反应报告单，上报有关部门，并详细记录。酌情扣分。 分值 考核记录及得分情况 20 8 4 2 1

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考核内容 标准要求 分值 3 2 1 1 3 1 4 1 4 考核记录及得分情况 落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操5、临床用 作规范，规范和保存所有临床输血文件及记录。并认真开展安全用血法规、临床血管理 输血技术培训。一项不合要求扣1分。 （5分） 对能开展剖宫产和一般手术的卫生院可设置储血点，具备交叉配型及输血前检验条件，中心卫生院逐步完善储血和输血能力建设。酌情记分。 工作用房布局合理工作登记本齐全，记录完善； 酌情记分。 6、放射诊断 检查报告发放及时、书写规范；酌情记分。 工作质量 （5分） 随机抽取10张X光片，查照片质量和诊断水平。 每张片子合要求记0.2分。 工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。酌情记分。 7、B超工作 检查报告及时发放、书写规范。酌情记分 质量（5分） 严格遵守国家“两非”规定，如发现违反规定本项目5分全扣。 8、检验工作 工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。 质量（5分） 酌情记分。 检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。 实行危急值报告制度，报告登记要详细，如无则扣1分。

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考核内容 标准要求 分值 1 2 1 考核记录及得分情况 工作用房布局合理。工作登记本齐全，记录完善。 9、心电图酌情记分。 工作质量 （6分） 检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。 有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。查资料，缺一项扣1分。 制定了“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。查资料，酌情扣分。 10．医务人 员“三基”每1-2月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年组织一次“三基”技能考培 训 核，有考卷和记录可查。酌情扣分。 （20分） 随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率≥80%。每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。 1 3 10 随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率≥80%。每下降一个百5 分点扣0.5分。扣完为止。 11、单项否2011年度发生一起以上医疗事故院长负主要责任的医疗事故，本项目120分全------ 决 扣。

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（二）中医药工作（30分）

考核内容 1、科室设置 （5分） 2 标准要求 分值 考核记录及得分情况 设置中医科或的中医诊室，中医诊室面积不少于10平方米。现场考察，未按要求设置相应科室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。 设置中药房，面积不少于12平方米。现场考察，未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。 有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广室，面积不得少于12平方米。现场考察，未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分全扣，面积每少于1平方米扣0.5分，扣完相应项目分为止。 2、人员配备 每个中医诊室至少配备1名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少（5分） 配备1名中医类别执业（助理）医师。无中医类别执业（助理）医师全扣，少1名扣1分。 中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。，其它资历不符合要求，酌情扣1-3分。 根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针灸治疗床、推拿治疗3、设备设施 床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电（5分） 针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等5种以上中医诊疗设备。现场考察，无中医诊疗设备全扣，诊疗设备数量每少1个扣0.5分。

1 2 2 3 10

3 中药房配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等。现场考察，无相应中药房设备设施全扣，每少1项扣0.5分 2 提供基本的中医医疗服务，在门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医 药理论处理常见病、多发病、慢性病。查资料，不符合要求，酌情分。 4、医疗服务 （ 12分） 在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨等中医药适宜技术5种以上。现场考察或抽查病历，未开展中医药适宜技术全扣，每少开展一项扣0.5分。 能提供300种以上的中药饮片，满足临床用药需要，能提供煎药服务。中药饮片数量每少10种扣0.5分，最多扣2分，不能提供煎药服务扣1分。 严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医疗技术和技术操作规范。抽查病历或现场考察，不符合要求酌情扣分。 5 2 3 2 5、其它相关工作 （3分） 充分运用中医药知识预防各种传染病。采取多种形式宣传中医药防病保健科普知识，运用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。 承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务培训。鼓励并指导乡村中医药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。查资料，不符合要求，每项扣0.5分,扣完为止。

2 1 11

（三）护理管理（100分）

考核内容 标准要求 根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系，实行院长或副院长领导下的总护士长或护士长负责制。明确一名院领导分管。总护士长或护士长的任命与撤换要报县级行政管理部门备案。（现场查看资料）。一项不合格扣1分。 总护士长或护士长应是院务委员会成员，或参加院务办公会。保证护士长权责一致，护士长对护士的聘用、调进调出及晋级、奖惩工资分配等可提出参考意见。（查看资料记录）。一项不合格扣1分。 根据乡镇卫生院管理基本规范，健全与本单位工作相适宜的护理工作核心制度，有各班工作岗位职责与流程，常见病护理常规，质量标准。有护士考核制度和业务技术档案。（查看资料）。一项不合格扣1分。 护理人力资源配置符合卫生部及省卫生厅管理规范要求，护士总数达卫技人员总数的38%，病房实际开放床位数与护士之比 大于1：0.4，医生与护士之比为 1：1.（走访护理人员，查现场及有关资料）。不合要求不计分。 护士持证上岗率达100%，总护士长或护士长资质符合乡镇卫生院管理基本规范之规定，并接受市、县卫生行政管理部门组织的护士管理岗位培训。（有证可查）。一项不合格扣1分。 工作职责明确，做到年有管理目标、有计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点，能按时组织月质量分析会、病陪人座谈会，有记录可查。（查资料、查看记录）。一项不合格扣1分。 有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有书写质量和消毒隔离质量兼职质控分值 4 4 4 4 4 3 考核记录及得分情况 1、护理管理架构与人力配备 （20分） 2、总护士长护士长

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（查看资管理工作员，定期召开护士工作例会，进行质量讲评，差错分析，有记录可查。料、记录）。一项不合格扣1分。 质量 （15分） 有业务学习计划，并实施定期业务培训和技能考核，每年不少于2次。有护理3 3 3 3 13

3、护士办挂有统一的四轻、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。（现场查看），公室管理一项未做到扣0.5分。 （6分） 护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。（现场查看）,发现一例扣0.5分。 室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三查七对、治疗室规章制度。（现场查看）缺一项扣0.2分。 布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐、清洁、分区明确、有纱门纱窗。一项不合要求扣0.2分。 人员进修培训计划，年培训率大于5%，有原始记录可查。（查考卷或操作记录）。一项不合格扣0.2分。 有护理安全防范预案、护理缺陷登记本，定期开展分析讨论，提出整改意见。（查看资料、记录）。一项不合格扣1分。 总护士长或护士长深入病区，指导护理工作，参与组织对急危重症病人的抢救与护理，参加医瞩总查对和落实护理环境质量督查、实施奖惩兑现，有记录可查。（查看环境质量控制记录）。一项不合格扣1分。 基本设施齐全，有办公桌、办公椅、病历柜、体重秤、一览表、黑无菌操作要求板，各类办公用品定位摆放，整齐、规范、清洁。缺一项扣0.5分。 2 3 1 1 1 1 1 1 1 4、治疗室、换药室管理 无菌操作台，物品柜、治疗车整齐清洁，设施规格符合无菌操作要求规定要求。一项不合要求扣0.2分。 内服药、外用药分类定位摆放整齐，使用药品原装盒，标签清楚、无过期失效、（10分） 变质。一项不合格扣0.2分。 有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。（现场查看）。一项不合格不计分。 治疗车、换药车上物品齐全摆放有序，上层为清洁区，下层为污物区，进入病室操作时，车上要备有快速手消毒剂擦手。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。

室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，并有消毒时间、按消毒先后摆放，无过期包。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。 换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法正确，各种消毒液用法准确。（现场查看）。不合格扣0.5分。 换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外线消毒一次有记录。（查看记录）。不合格扣0.5分。 换药室要有流水洗手池，器械清洗池，换药辅料污物要及时处理。不得存放在换药室。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。 换药车用物齐全，常用无菌储槽中的器材（棉球、纱布、钳、镊），一经打开，使用时间不得超过24小时，否则要重新灭菌使用。无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后，不得使用。一项不合格扣0.2分。 室内挂有抢救室工作制度，抢救程序图。成立有抢救小组，有专人兼管抢救工作。一项不合格扣0.2分。 室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床，床头配有多功能电源插头。一项不合格扣0.2分 5、抢救室 管理 抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品，有专人负责管理，定位定（5分） 量摆放，药品有编号、标示清楚醒目、无过期失效变质，定期检查、及时补充消 毒，随时保持应激状态，急救物品完好率100%。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。 氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，备有输氧用物，氧气湿化瓶按要求消毒更换、干燥保存，正确使用、记录输氧卡。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。 1 1 1 1 1 1 2 1 14

室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，污物洗涤池，室内清洁整齐、干燥，拖把分类挂放。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。 有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量 计器材，能按时更换消毒液，清洁消毒容器，有监测、有记录。一项不合格扣0.2 分。 6、处置室按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾管理 （现场查看洗手）。一项不合格扣0.2分。 （4分） 或纸巾。 医用垃圾按感染控制要求分类存放、处理，密封转运。（现场查看、提问）。一项不合格扣0.2分。 库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。一项不合格扣0.2分。 公共用物与病人用物分开分区摆放。一项不合格扣0.2分。 护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。（查看现7、病室库场）。一项不合格扣0.2分。 房管理 （4分） 室内物品保管妥当，无霉烂、无虫咬、无积压。（查看现场）。一项不合格扣0.2分。 固定资产做到定期清点、帐物相符，有记录可查。（查看资料）。一项不合格扣0.2分。 走廊有醒目的“静”字、“请勿吸烟”的标志，“病人住院须知”。病区设有健 康教育专栏，根据需要走廊摆有痰盂、垃圾篓、地面清洁、空气流通。（现场查 看）一项不合格扣0.5分。

1 1 1 1 1 0.5 1 1 0.5 2 15

8、病区 环境管理 （10分） 病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。药敏者标志醒目。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。 无男女混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。 不合要求酌情扣分。 床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。 病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作，和终末消毒处理。（现场查看）、一项不合格扣0.2分。 严格执行各班岗位职责，落实本院护理各项核心管理制度，（如：查对张、十不交接、十不准、分级护理、安全管理制度等）。（查看资料）一项不合格扣0.5分。 熟悉本院常见病、多发病护理常规，和基础理论，掌握常用护理急救技术、基9、护士 本护理操作技能、消毒隔离知识。（随机抽查提问）。一项不合格扣0.5分。 质量管理 （20分） 着装清洁、整齐、符合操作要求。上班无穿响底鞋、拖鞋、戴戒指、吊耳环、头发过肩现象，语言文明礼貌、、言行规范、仪表端庄。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。 执行医嘱准确、及时，严格执行各项护理技术操作规程，无违章操作现象，非急症抢救，无执行口头医嘱现象。（跟班查操作、询问护士）。一项不合格扣0.5分。

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主动巡视病房，了解病情，接应病人及时，对急诊、手术病人做到十知道：（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、文化、职业、心理及家庭状况）。护理服务满意率大于95%。（随机抽查询问）。一项不合格扣0.5分。 按要求使用输液卡（含床旁输液卡），配药者、执行者签全名、执行时间、字迹清楚，时间眞实。根据病情和医嘱调节输液速度，输液无渗漏、肿胀、走空现象。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。 接应病人主动、热情、及时，按时做好入院评估、健康宣教，健康教育覆盖率大于90%。（现场询问病人）。一项不合格扣0.5分。 基础护理工作落实，坚持做好晨晚间护理，各种管道护理按规定清洁更换，危重、手术病人做到口腔、皮肤、头发无异味，无长指甲、长胡须、无压疮，基础护理合格率大于90%。（现场查看）。一项不合格扣0.5分。 布局流程合理符合要求，地点尽量与临床科室或手术室接近。（查看现场）。不合要求不计分。 环境清洁整齐，有沙门纱窗，有消毒供应工作制度，基本设施齐全（高压灭菌锅、操作台、物品柜、流水洗手池），有专人负责消毒灭菌工作。无菌物品和有菌物品分开存放有序。（现场查看）。一项不合格扣0.2分。 10、消毒所有包布和治疗巾、孔巾清洁无破损，每次清洗更换。（查看现场）。一项不合供应室工格扣0.2分。 作管理（6 分） 使用过的金属器件清洁干操，润滑剂保存，无锈迹。（现场查看）一项不合格扣0.2分。 消毒灭菌包的重量、体积要符合操作规范，无菌包干操保存。（现场随机抽查）。一项不合格扣0.2分。 所有消毒包外注明包的名称、灭菌日期及有效期，并有签名。（随机抽查）。一项不合格扣0.2分。

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2 4 （四）消毒隔离及感染控制（50分）

考核内容 1、院感控制与消毒隔离工作管理 标准要求 分值 2 3 3 2 3 2 考核记录及得分情况 有院领导负责该项管理工作，指定有专人或兼职人员，负责具体工作。有相关制度和落实措施。（查资料，记录）， 一项没做到扣0.5分。 指定专人负责统一进购消毒药器械，所购产品三证齐全 （生产许可证、经营许可证、产品注册证 ）。询问三证知晓率，查证缺一项扣0.5分。 重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊物品按特殊消毒方法处理。传染病人用过的的物品按要求处理。（随机抽查用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。 有一次性用品使用管理制度，产品购进、敛收、储藏、发放符合管（25分） 理要求。(现场查看),发现一样不合格扣0.5分。 医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如：压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化瓶等，均按要求消毒更换。（随机抽查、提问）一样不合要求扣0.5分。 一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求分类收集、消毒、毁型、焚烧或深埋处理，有条件的送往指定机构统一处理。（现场查看、询问）， 一项不合格扣0.5分。 手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。（现场查看）。发现一次全扣。

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考核内容 标准要求 分值 2 3 2 1 2 2 2 考核记录及得分情况 各医疗工作区有流水洗手池，手术室用脚踏或长把龙头做好手的 卫生清洗消毒，并使用洗手液和速效消毒液。 1、院感控制一项不合要求扣0.5分。 与消毒隔离抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉输液用工作管理 不得超过2小时，做各种溶媒不得超过24小时。（现场查看、提问）一项不合要求扣0.5分。 （25分） 所有物品消毒均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包 内放有指示卡，消毒灭菌合格率达100%。（随机抽查），一项不合格扣0.5分。 严格执行手术室、产房各项操作规程，建筑布局、物品流向符合 院感控制要求与流程，有纱门纱窗。（现场查看）。不合要求酌情扣 0.5分。 区、半区、非区划分清楚，标牌醒目，清洁工具分 2、手术室、开使用，有手术室管理制度。(现场查看)。一项不合要求扣0.5分。产房消毒隔 手术室内物品摆放整齐有序，环境清洁、无蛛网、无积灰、按规离管理 定每日做好手术室物品、空气、器件的清洁、消毒工作。并有消毒（20分） 监测记录可查。一项不合要求扣0.5分。 无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破损、无菌包规格大小合格，有消毒指示胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。（随机抽查），发现一项不合格全扣。 抢救器材、药品完好备用，随时保持手术台、无影灯、及各治疗设施平面卫生（查看现场），未做到一项扣0.5分。

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考核内容 2、手术室、产房消毒隔离管理 （20分） 标准要求 分值 2 1 1 2 5 考核记录及得分情况 接触病人的用品一人一用一消毒灭菌，传染病人用过的物品单独处理消毒。（查记录），未做到扣0.5分。 各类医疗器材、物品妥善保管、定期清查、帐物相符、有完善的器材报损制度，无积压物品。（查看记录），未做到扣0.5分。 进入手术室人员，按规定更换衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外。（现场查看），发现一人不合要求扣1分。 手术室洗手设施齐全，符合洗手规范要求，手术人员要按规范进行外科清洁洗手(六步洗手法）。（现场查看考核），不合要求扣0.51分。 严格落实手术查对制度：接患者时、患者入院时、麻醉前、新的皮肤前、执刀时查。核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、体表标示、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果、药物过敏史、知情同意书、检验报告单和术中用药等。（查看现场）。未做到酌情扣分。 有检验室相适应的感染控制制度和措施。（查看资料） 无资料扣0.5分 静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一针一玻片。 ，发现一人不合要求扣1分。 3、检验室感（现场查看）染控制管理 被污染的报告单要进行消毒后方能发出。（查看现场），未做到扣（5分） 0.5分。 各种检验废弃物标本和容器按规定处理。（查看现场）随意倾倒或未做到扣0.5分。

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（五）医疗专业技术人员“三基”考核（50分）

考核说明：1、每所被检乡镇卫生院随机抽取2名临床医疗专业人员参与技能考核并提问。2、技能考试具体项目由检查人员自行确定，一般以临床基本技能为主，以简单、便于操作和考核为原则。建议以胸、腹部体格检查、外科换药、徒手心肺复苏等为主。3、提问内容与操作考核项目相衔接，一般不超过2个问题。4、技能考核和提问共记50分，其中：考核为30分，提问为20分。由检查人员酌情记分。

考生所在单位 考生姓名 职称或职务 考试情况记录 提问内容记录 回答问题记录 性别 抽考项目 年龄 考试时间 考核记分 专业岗位

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（六）护理专业技术人员“三基”考核（50分）

考核说明：1、每所被检乡镇卫生院随机抽取2名护理专业人员参与技能考核并提问。2、技能考试具体项目由检查人员自行确定，一般以基本护理操作技能项目为主，以简单、便于操作和考核为原则。建议输液、皮试、输氧、无菌技术等项目为主。3、提问内容与操作考核项目相衔接，一般不超过2个问题。4、技能考核和提问共记50分，其中：考核为30分，提问为20分。由检查人员酌情记分。

考生所在单位 考生姓名 职称或职务 考试情况记录 提问内容记录 回答问题记录 性别 抽考项目 年龄 考试时间 考核记分 专业岗位

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湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）

三、合作医疗管理部分（60分）

考核内容 设立了合作医疗工作机构，配备了工作人员，安排所需工作用房和办公设施，建立了工作流程和管理制度（查看现场，各项全部具备并符合规范要求计满分2分，不规范酌情扣分）。 按照规范设置了合作医疗专用补偿兑付窗口（看现场，满分2分。）、合作1、基础工作 医疗宣传栏（看现场，有宣传栏并及时更新内容，计满分2分；内容更10分 （10分） 新不及时扣1分。）、长期固定的补偿公示栏（看现场，有固定的、长期的、专用的补偿公示栏，公示内容及时间等符合规范要求，公示栏摆放合适，便于群众翻看查阅计满分6分；公示内容不规范或不及时扣5分；公示栏摆放不合适扣2分，公示栏缺少县级监督电话口2分，临时公示栏不计分）、投诉举报箱（看现场计2分）；补偿程序流程图（看现场计2分）。 开展医务人员合作医疗培训。（查培训记录和材料，培训有记录，有资 料，计5分。） 医务人员人手一册，能熟练掌握和使用国家基本药物目录和省级增补的基2、医疗费 。 用控制 本药物目录已及《湖南省新型农村合作医疗补偿的诊疗项目范围》20分 （走访科室及医务人员，要求医务人员出示以上资料，并了解其掌握情况。（20分） 满分计5分，视情况扣分。）

标 准 要 求 分值 考核记录及得分情况 23

2、医疗费 用控制 （20分） 3、费用补 偿审核 （20分） 4、门诊统筹 （10分） 备注 认真执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议（或合同）， 完成和落实相关费用控制指标，包括次均住院费用和住院率等指标（查县合 管办资料，各项指标完全落实计满分10分；缺1项指标扣5分，扣完为止）。 20分 参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达100％（查县合管办资料，满分5分；每低1个百分点扣2分，扣完为止）。 严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理（查补偿审核资料，实行计算机管理，审核程序完整计满分10分；缺1个审核流程扣2分；非信息化管理扣5分）。 20分 住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份证、合作医疗证、出院证明、住院医药费、住院费用详细清单。补偿审核资料整理归档，有专柜保存。（查归档整理的补偿审核资料，资料齐全，由专柜保存，计满分10分，补偿资料不全扣5分，无专柜扣5分）。 认真按照新农合门诊统筹的有关制度和要求，开展门诊统筹补偿、建立门诊台账制度、严格报账审核程序，规范诊疗服务行为（查有关资料和制度落10分 实情况，无门诊台账制度的扣5分，对本辖区内报账审核不严或不审核把关的扣5分） 如在检查年度中医疗机构有套取农合或医保基金的行为，则合作医疗管理 部分60分全扣。

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湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）

四、财务管理部分（100分） 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 县级卫生行政部门统一实行乡镇卫生院财务集中核算制。卫生院财务由县级核算中心统一管理。 规模较小的乡镇卫生院（业务收入在1000万元以下）必须设专职报帐员1名；1、机构人员设规模较大的乡镇卫生院（业务收入在1000万元以上）纳入集中管理的至少设专15 置情况 职财务主管1名，专职报账员1名，未纳入集中管理的至少设财务主管1名、专职会计1名、专职出纳1名。财务主管、报帐员按财务制度履行相关职责。纳入财务集中核算计2分（业务收入1000万元以上未纳入财务集中核算管理不扣分），人员配置齐全计3分。 在县市区卫生行政部门和财政部门的指导下编制本单位年度预算，并严格执行预算。年度终了，应按照财政部门决算编审要求编制决算。对本院预算执行情况2、单位预算管进行分析（至少每季度一次），针对实际收支与预算收支之间的差额及其变动原8 理情况 因提出合理建议。 预算、决算编制真实、完整、准确、及时计2分。查有无季度预算执行情况分析（或财务分析中含），每季度2分。编制赤字预算此分全扣。 实行统一收费和统一核算（含下设药房、诊所等），无分散经营行为。 开支符合财经纪律规定，手续完整，无白条抵支、现金坐支行为。 3、收支管理情收入未及时缴存银行（以财务集中核算中心规定为准），发现一次扣1分，扣12 况 完为止。手续不完善原始票据发现一张扣0.5分，扣完为止。 如有分院、门诊部诊、医疗点未纳入医院统一核算，此分全扣。未实行一支笔审批制度此分全扣。白条抵支、现金坐支现象严重此分全扣。

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考核内容 标准要求 加强对固定资产和设备、设施管理，设备、设施运行正常，设备报废履行了报批手续，无擅自处置资产行为。 查固定资产台账，无台账此分全扣。违反规定擅自处置资产此分全扣。台账登记不完整发现一处扣0.5分，扣完为止；报废、处置手续不齐全，发现一处扣1分，扣完为止。 不得借入偿还期在一年以上（不含一年）的长期借款，不得发生融资租赁行为。 2011年7月1日后如有借入长期借款、融资租赁行为此分全扣。 定期（以财务集中核算中心规定为准）向主管部门报送财务分析（未纳入集中管理的，还须定期报送财务报表）。如有分院、门诊部诊、医疗点则必须在财务分析中说明分院（门诊部诊、医疗点）的经营、收支、预算执行等情况。 按期报送计4分，财务分析真实、准确、及时计2分。 必须按专项资金的用途设置专账或辅助明细账对专项资金进行管理，确保专项资金专款专用，无侵占、挪用行为。 专项或辅助明细账设置、登录不合理，发现一处扣1分，扣完为止。如有挪用专款行为，发现一次扣2分，扣完为止。如发现侵占行为此分全扣。 执行国家价格，无乱收费行为，同时提供费用查询。 检查医院公示栏，未公示扣2分。未向病人提供费用查询扣3分，公示收费标准超过省定标准此项分值全扣。 分值 考核记录及得分情况 4、资产管理情况 8 5、负债管理情况 8 6、财务分析情况 6 7、专项资金使用情况 12 8、执行国家价格情况 5 26

考核内容 标准要求 重大经济活动（基本建设、大型设备购置等）必须由院委会、职工代表大会讨论通过，并报上级主管部门审批。 重大经济活动未经院委会、职代会讨论通过（查会议记录）此分全扣。基本建设无上级主管部门批准擅自进行此分全扣。材料、设备未按规定进行采购（以财务集中核算中心规定为准）此分全扣。 认真贯彻实施国家基本药物制度，严格执行药品零差率销售，基本药物全部实行网上公开招标采购，严禁网外采购药品。 基本药物未实行药品零差率销售此分全扣。如有网外采购药品现象此分全扣。 应以“充分调动医务人员积极性，坚持多劳多得、优绩优酬”为原则制订绩效分配方案，将绩效分配与工作数量、效率和服务质量挂钩，并定期（以财务集中核算中心规定为准）对各科室进行绩效进行考评，对绩效分配方案的执行情况进行分析、总结。查医院年初绩效分配方案，绩效分配方案真实、可行计2分；年度内严格执行按绩效分配方案2分；考评结果公开、公平、公正计2分；总结（或分析）及时、准确计4分。无绩效分配方案此分全扣；绩效分配方案与医疗收入直接挂钩扣4分。 如有个人领办、承包经营或承包院内某科室经营（分院、门诊部诊、医疗点）行为，财务管理部分100分全扣。 分值 考核记录及得分情况 9、重大经济事项审批情况 8 10、基本药物制度实施情况 8 11、绩效分配情况 10 12、文件和制度执行情况 -------

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湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院）

五、行政综合管理部分（140分）

考核内容 标 准 要 求 有健全的管理体系。根据省厅要求,制定了与本院实际相适宜的管理核心制度、各类人员岗位职责、年目标管理计划、层层签订目标责任状，有年度工作总结。有资料、记录可查。缺一项扣1分。 卫生院工作管理规范。班子团结协调，行政管理、业务管理、思想政治工作有专（兼）职人员负责。分工明确，有质量标准，有落实措施，有督促、有检查、有考核评价和总结，坚持做到每周一次班子成员碰头会，每月一次院务扩大会，并有护士长参与管理讨论，工作月有安排，周有重点。有资料记录可查。一项未做到扣1分。扣完为止。 实施民主管理，民主决策。每年按要求召开一次职代会，做到大事民主决策，有院务公开实施细则和公开栏，绩效分配方案合理、公平、公开，体现按劳取酬，绩效优先的分配原则，能与质量考核挂钩。（看现场、查资料、问职工）。一项未做到扣1分，有开单提成或小金库者全扣。 成立了活动领导小组。院长为第一责任人，有专（兼）职人员负责具体工作，有活动方案和措施。全院职工对管理年活动的目的、要求、标准基本知道。（查记录、看资料、问职工）。一项不合要求扣1分。 重视医务人员的在岗教育和三基培训，有制度、计划和落实措施，职工年培训率>5%.。(有资料、记录可查 )，一项不合要求扣1分，年培训率下降一个百分点扣1分。扣完为止。 分值 考核记录及得分情况 4分 4分 1、卫生院综合管理情况 （20分） 4分 4分 4分 28

考核内容 2、院长履 职情况 （10分） 标 准 要 求 分值 6分 考核记录及得分情况 院长认真履行职责，各项核心管理制度、管理措施、工作流程和规范完善并落实。每月一次安全质量检查、讲评和分析与通报会议，有整改意见，质量考核与工资分配挂钩，奖惩兑现。(有资料记录可查 )。缺一次扣1分，没有奖惩兑现扣2分。 各类人员配备科学、合理、实用。卫技人员占卫生院总人数的90%，其中医生、护士各占38%。(查资料)未达标者酌情扣分。 卫生院职工对院领导的工作满意度大于80%。（见调查表）每下降一个百分点扣0.5分。扣完为止。 认真执行医务人员医德医风规范和实施办法，有医德医风建设计划，并 采取各种形式对全体职工开展职业道德、职业纪律、职业责任教育和培训， 做到党政工齐抓共管，有职工年度综合考核、医德医风档案（有资料、记 录可查 ）。一项未做到扣1分 3、医德医风 门诊大厅挂有廉洁行医措施，设有征求意见箱，对外公布投诉电话，有及服务流程 专人负责收集意见，接应病人来信来访和投诉。做到有登记、有调查、有（20分） 处理、有反馈。（有记录可查），未做到酌情扣分。 医务人员着装整洁、规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位，态度和蔼，能落实首位负责制，首诊负责制，无推诿、拒诊病人和索、拿、卡、要现象。现场发现一人着装不合要求扣1分。扣完为止。 医务人员服务主动、热情、周到、耐心，服务用语文明、规范，珍重病人的知情同意权、选择权，善于进行医患沟通。未按要求做到每项扣1分。 门诊就诊流程便捷合理，服务环节优质简化，体现以病人为中心的服务理念。门急诊就诊、检验、划价、取药等服务窗口设置合理。酌情扣分。

2分 2分 4分 4分 4分 4分 4分 29

考核内容 标 准 要 求 分值 考核记录及得分情况 5分 卫生院整体布局合理、实用、工作有序，门诊诊室设置合理，满足就医需求。 基本用物齐全、整洁。流水洗手池、办公桌、椅子、诊疗床等设施符合卫生行 政、业务职能管理相关要求。厕所干净、无臭味。 （看现场）设置不合理扣1分，基本用物不全扣0.5分,扣完为止。 重视院内院外緑化建设，有规划、有与卫生院占地适应的緑化面积，有保洁4、院容院貌（20分） 制度，及专人打扫。 （看现场 ） 无绿化、无专人打扫酌情扣分。 5分 5分 2分 3分 卫生院环境能保持整洁、安静、安全、舒适，室内做到无蛛网、无异味、地面无垃圾污垢，配有必要的消防设施。（ 查看现场 ） 卫生院不整洁扣5分，无消防设施扣5分，其它酌情扣分。 各工作区域宽敞明亮，服务标牌清楚醒目，物品定位摆放有序，门诊大厅有候诊椅子、饮水设施、轮椅、意见箱，挂有服务项目收费标准告示牌，工作人员服务指南及监督岗位牌。（看现场）缺一项扣1分。 住院病房床单位基本设施配备完善，能满足病人需求，每病床使用面积不小于6平方米（看现场 ）未达要求酌情扣分。 制定人才培养和梯队建设5年规划。有计划地选拔培养相关专业人员。 完成上级下达的选派卫生技术人员参加培训的任务。 5、人才培养（10分） 制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育、学历教育、外出培训学习以及其他方式的学习等。 卫生院组织全院职工学习卫生法律法规一年不少于一次，职工有法律法规自我保护意识，有资料记录可查。（查相关资料，未达要求每项扣2分，扣完为止）

10分 30

考核内容 6、依法 执业 （20分） 标 准 要 求 分值 考核记录及得分情况 20分 卫生院能按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称、执业地点、诊疗科目执业，无违规超范围执业现象。 执行《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，无擅自跨等级、跨类别开展手术项目。 跨等级、跨类别手术经过当地卫生行政部门的审核批准，并有批文备查。 按照规定，外请医师会诊做到手续齐全、责任明确。 各类医务人员依法持证上岗，医师和护理持证上岗率100%。 从事母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 看现场查证，每项不合要求扣3分。 7、村卫 对辖区内村卫生室及乡村医生基本情况了解熟悉，并有基本台帐。 对村卫生室的业务进行监督管理。制定管理方案，并定期召开例会，宣传政生室管理 策，统筹安排工作任务。 （20分） 对村卫生室乡村医生开展IPTV培训。 受卫生行政部门委托，对村卫生室乡村医生落实基本公共卫生服务项目进行考核，并根据考核情况核发劳动报酬。 查资料、看现场，并走访村医了解情况，一项不合要求扣2分。 成立绩效考核领导小组，制订年度绩效考核方案，定期开展医院职工的绩效8、绩效考核（20分） 考核工作，公布考核结果，并直接与绩效工资挂钩。 查看资料，如有每项记3分，未公布考核结果或考核结果未运用的扣10分（查2011年底财务绩效工资发放）。 20分 20分

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