以腹水为主要体征的56例临床分析

・５７２・　河南职工医学院学报　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｎａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｆｏｒ　Ｓｔａｆｆ　ａｎｄ　Ｗｏｒｋｅｒｓ　Ｖｏ１．２０　Ｎ０．６　Ｄｅｃ２００８　．以腹水为主要体征的５６例临床分析　王志宽　（清丰县第三人民医院消化内科，河南清丰４５７３００）　［摘要］　目的　探讨以腹水为主要表现患者的病因、临床特点以及诊断方法。方法对该院消化内科以腹水为主　要表现的５６例患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均接受腹腔穿刺腹水检查、腹部Ｂ超、ｃＴ、内镜检查或　腹腔镜探查等单项或多项检查。结果５６例患者中，恶性肿瘤２３例（４１．１％），肝硬化１７例（３０．４％），结核性腹膜　炎ｌ２例（２１．４％），Ｂｕｄｄ—Ｃｈｉａｒｉ综合征２例（３．６％），系统性红斑狼疮１例（１．８％）及胰源性腹水１例（１．８％）。结　论腹水的主要病因依次为恶性肿瘤、肝硬化与结核性腹膜炎，在除外前述疾病后需考虑罕见病因。通过综合运　用多种检查手段可以确诊。　［关键词］　腹水；Ｉ临床表现；分析　［中图分类号］　Ｒ　４４２．５　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１００８—９２７６（２００８）０６—０５７２—０３　腹水是指液体在腹膜腔内的积聚…，临床上较　为常见。但以腹水为主要ｌ临床表现的病例，病因诊　Ｃｈｉａｒｉ综合征２例，系统性红斑狼疮与胰源性腹水　各１例。　断常较为困难　，病人常接受多种检查手段仍难　腹水常规检查，４５例为渗出性（８０．４％），４例　为漏出性（７．１％），７例为中间性（１２．５％）。腹水　肿瘤标记物检查２７例，ＣＥＡ与ＣＡ１９９增高１３例，　ＣＡ１２５增高８例。２３例恶性肿瘤中１０例腹水找到　癌细胞（５例胃癌，３例卵巢癌，２例结肠癌）。　以确诊。现将清丰县第三人民医院诊治的以腹水为　主要表现的病例进行总结，以期对这部分病人提供　诊断思路。　１资料与方法　有８例患者的确诊依赖腹腔镜探查，其中３例　该院２００４年１月一２００７年１月间　１．１　临床资料为结核性腹膜炎，２例为胃癌，２例为不典型肝硬化，　１例为恶性间皮瘤。　３讨论　共收治以腹水为主要表现的患者５６例，其中男３ｌ　例，女２５例；年龄１７～７８岁，平均５４．６岁；病程５　ｄ　一６个月。首发症状均为腹胀，其他症状包括乏力、　所有病人均行腹水常规与生化检　消瘦、食欲减退、发热、腹痛以及呕吐等。　１．２检查方法３．１　腹水的病因　腹水是消化内科常见的病症，患　者常无特异性症状，实验室检查亦无特异性，而且多　种疾病均可引发腹水，因此病因诊断较为困难¨　。　根据临床资料以及文献报告，引起腹水最常见的原　因均是恶性肿瘤、肝硬化以及结核性腹膜炎　，不　查，腹部Ｂ超列为常规检查。结合病史行腹水肿瘤　标记物（ＣＥＡ、ＣＡ１９９、ＣＡ１２５）检查；如腹水肿瘤标　记物升高，则行腹水细胞学检查。根据病人情况，选　择腹部ＣＴ、内镜检查、腹水培养等，高度怀疑Ｂｕｄｄ．　Ｃｈｉａｒｉ综合征者行血管造影检查。如果经过上述检　查仍然不能确诊，则选择腹腔镜探查。　２　结果　同的报告之间这三种疾病的比例有所不同，但主要　病因却是相同的。该组资料５６例病人中，恶性肿瘤　居第１位，共２３例，其中多是消化道肿瘤晚期出现　腹膜广泛转移所致。这部分病人年龄多在５０—７０　岁之间，因此对于中老年患者短期出现迅速增加的　腹水，应该高度怀疑恶性肿瘤；其中有７例卵巢癌以　腹水为首发症状，但Ｂ超检查仅有３例患者发现卵　５６例病人中，恶性肿瘤２３例，其中胃癌腹膜转　移１０例，卵巢癌７例，结肠癌腹膜转移４例，胰腺癌　转移１例，恶性问皮瘤１例；不典型肝硬化ｌ７例，其　中乙型肝炎后肝硬化１０例，丙型肝炎后肝硬化５　例，酒精性肝硬化２例；结核性腹膜炎ｌ２例，Ｂｕｄｄ—　收稿日期：２００８—０４—２０　巢肿物，由此对于不明原因腹水的女性患者，即使Ｂ　超未能发现卵巢肿物亦需警惕卵巢癌。　肝硬化容易出现腹水，并且易并发自发性腹膜　作者简介：王志宽（１９７０一），男，河南省清丰县，学士，主治医师，从事消化内科临床工作。　第６期　王志宽　以腹水为主要体征的５６例ｌ晦床分析　・５７３・　炎。对于有明确的肝硬化病史者，腹水的诊断不难。　但临床上常见病人既往并无肝硬化病史而出现腹　助，但阳性率不高，并且需要高水平的病理科医生协　助。在确诊腹水属于恶性后，下一步需通过内镜、　ＣＴ等检查明确肿瘤的原发部位。　水，此时诊断有一定困难。５６例中共有１７例不典　型肝硬化，其腹水常规多为渗出性与中间性，仅有２　例为漏出性。但相对而言，肝硬化的诊断较为容易，　在腹水生化检查中，较为重要的还包括血清腹　水白蛋白梯度。血清腹水白蛋白梯度是血清白蛋白　综合检查乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物、肝功能并　结合Ｂ超多能确诊。有２例酒精性肝硬化开始难　以确诊，经过腹腔镜探查发现肝脏硬化并详细追问　与同日测得的腹水白蛋白差值，该值大于或等于１１　ｇ・Ｌ　提示腹水为门脉高压所致，该值小于　１１　ｇ・Ｌ　则为非门脉高压性腹水，其对门脉高压性　饮酒史而确诊。　不明原因腹水在该组中以结核性腹膜炎为第３　位，共１２例，占总数的２１．４％。近年结核病的发生　率有逐渐增高的趋势，并且对抗结核药物的耐药性　亦增加，因此结核性腹膜炎的表现多不典型。１２例　结核性腹膜炎患者均未见肺部活动性肺结核，而且　ＰＰＤ试验均为弱阳性。通过综合腹水生化检查及试　验性抗结核病治疗而确诊８例，另有４例患者通过　腹腔镜探查而确诊为结核性腹膜炎。　该组资料中的少见病因包括Ｂｕｄｄ　Ｃｈｉａｒｉ综合　征、系统性红斑狼疮以及医源性腹水，文献报告还包　括腹膜粘液假瘤、溶血尿毒症、酸性粒细胞胃肠炎以　及干燥综合征等，还有极少数病例即使经过腹腔镜　探查亦难以确诊－．　。　３．２腹水鉴剐诊断思路在腹水的诊断中，腹部穿　刺和腹水分析是鉴别腹水的首选诊断技术。腹水常　规检查包括腹水的外观、比重、蛋白质含量以及白细　胞计数等，通过这一项检查能够初步判断腹水的性　质。乳糜性腹水星乳白色，多因胸导管或乳糜池受　压迫导致腹腔内乳糜潴留所致。混浊液多提示感染　性腹水。血性腹水多提示创伤或肿瘤。白细胞计数　对腹水的鉴别诊断有重要意义。腹水多型核白细胞　＞（０．２５×１０’）・Ｌ　对自发性腹膜炎有诊断意义，　腹水中白细胞升高以单核细胞为主多见于结核性腹　膜炎…。通过腹水常规分析，可将腹水分为渗出　性、漏出性与中间性，该资料中２例Ｂｕｄｄ—Ｃｈｉａｒｉ综　合征的腹水即为漏出性腹水。　在腹水的鉴别诊断过程中，首先需要区分良恶　性腹水。当前最常应用的是腹水的肿瘤标记物检　测。朱焕兴等报告，腹水ＣＥＡ、ＡＦＰ与ＣＡ１２５联合　检测能够提高良恶性腹水鉴别诊断的敏感性与特异　性　。张洁等报告，纤粘连蛋白与乳酸脱氢酶在鉴　别良恶性腹水方面准确性较高　Ｊ。笔者对２７例病　人的腹水进行了肿瘤标记物的检测，结果１３例患者　的ＣＥＡ与ＣＡ１９９升高，最终证实为恶性肿瘤，８例　患者的ＣＡ１２５升高，但其中有４例为结核性腹膜　炎。此外腹水脱落细胞学对恶性腹水的鉴别也有帮　腹水诊断的准确率可达９２％～１００％…。肝硬化病　人腹水的蛋白质含量常较高，而且较易合并自发性　腹膜炎，因此其腹水常规检查结果多为渗出性或中　间性，这就给肝硬化的鉴别诊断带来困难。该方法　可准确鉴别肝硬化腹水。　结核性腹膜炎的鉴别诊断较为困难。病人多无　典型的结核症状，而且ＰＰＤ试验价值有限，腹水找　结核杆菌的阳性率低，结核杆菌培养所需时间太长。　结核性腹膜炎的鉴别主要依赖腹水生化检查，文献　报告，结核性腹膜炎腹水的腺苷脱氨酶与ＣＡ１２５的　水平明显升高，而葡萄糖的水平降低，因此结合这几　项检查有助于结核性腹膜炎的诊断¨　。即便如　此，也有假阴性结果，该组资料中有４例患者即出现　假阴性结果。　影像学检查在腹水的鉴别诊断中具有不可或缺　的地位。腹部Ｂ超声检查可以检出少量腹水，它还　有助于肝、胆、胰病等脏器及腹腔内良、恶性疾病的　诊断，动态了解腹水消长情况。超声引导下经皮穿　刺组织活检有助于获得腹膜或腹腔内新生物组织活　检，获病理学诊断。通过消化道内镜检查了解食管　静脉曲张情况，有助门脉高压的诊断，并可发现胃肠　道肿瘤。此外ＣＴ、血管造影等检查在腹水的诊断中　也有一定的价值，如对Ｂｕｄｄ．Ｃｈｉａｒｉ综合征即可通过　血管造影加以确诊并进行治疗。　在经过上述各种检查手段仍无法确诊病因时，　可考虑行腹腔镜探查。腹腔镜检查可以直接观察到　病灶，而且可以取组织行病理学检查，因此其诊断准　确率高。刘崇忠等　报告，腹腔镜探查对腹水病因　的确诊率可达９７．１％。该组中就有一位皮革胃患　者，腹水检查提示为恶性腹水，但内镜检查与腹部　ＣＴ检查均未能明确原发病灶，通过腹腔镜探查确诊　为皮革胃合并腹腔广泛转移。　总之，引起腹水的常见原因为恶性肿瘤、肝硬化　与结核性腹膜炎，通过综合运用多种检查方法多能　确诊。　参考文献：　［１］谢鹏雁．腹水鉴别的基本思路［Ｊ］．中国医刊，２００６，４１（９）：５１４　・５７４・　河南职工医学院学报　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｈｅｎａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｆｏｒ　Ｓｔａｆｆ　ａｎｄ　Ｗｏｒｋｅｒｓ　Ｖｏ１２０　Ｎ０．６　Ｄｅｃ．２００８　．一，ｌ５　３　１．　［２］　陈凤英，李新华，袁伟建．以腹水为主要表现的６１例病因分析　［Ｊ］中日友好医院学报，２００１，１５（３）：１ｄ－７—１４９．　［３］　刘崇忠，胡三元，乔筱玲，等．腹腔镜检查在不明原因腹水诊断　中的临床分析［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００６，１１（１）：４７—４８．　［４］　朱焕兴杨永青．血清、腹水中ＡＦＰ、ＣＥＡ及ＣＡ１２５水平对良、　恶性腹水的诊断价值［Ｊ］．放射免疫学杂志，２００３，１６（６）：３２９　［５］　张洁，俞赞临．良、恶性腹水生化检测诊断进展［Ｊ］．上海交　通大学学报（医学版），２００７，２７（１１）：１　３８９—１　３９２　［６］　舒晴，李花林，赵素芳．血清ＣＡ１２５检测在结核性腹膜炎诊　治中的意义［Ｊ］．实用中西医结合临床，２００７，７（６）：６５—６６．　［责任编校：蔡秀连］　过期妊娠１２５例临床分析　杜丽霞，呼松月　（扶沟县妇幼保健院妇产科，河南扶沟４６１３００）　［摘要］　目的　探讨过期妊娠的临床处理方法。方法　回顾２００６年１月至２００７年１２月２　ａ问收治的１２５例过　期妊娠的临床资料。结果高。结论过期妊娠使胎儿窘迫、新生儿窒息、羊水过少、羊水粪染、手术产等不良结局发生率增　过期妊娠、胎盘功能逐渐降低、胎儿高危程度逐渐增加、产前时密切监护及时处理并确保母婴安全。　［关键词］　过期妊娠；产前监护；临床分析　［中图分类号］　Ｒ　７１４．４６　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１００８—９２７６（２００８）０６—０５７４—０２　孕周满４２周的妊娠即为过期妊娠，扶沟县妇幼　保健院于２００６年１月～２００７年１２月２　ａ间共收治　２　结果　过期妊娠１２５例，笔者对其临床诊治过程中的体会　分析如下。　１材料和方法　１．１　材料　人院时胎先露未衔接者占６９．５％（３８／１２５），宫　颈评分≤６分占５９．２％（７４／１２５）。１２５例中除３６　例已临产，余８９例ＮＳＴ无反应型，其中阴道分娩５　例（５／８９）占５．６２％，１２５例中剖宫产率６７．２（８４／　１２５）见表１。　表１　８４例剖宫产原因　１．１．１　孕妇年龄　１８～３８岁，月经规律，早孕期检　查符合孕周，其中初产妇８８例，经产妇３７例。所有　病例入院后已达到４２周，或人院后待产至４２周。Ｂ　超检查确定孕周观察胎动、羊水量。胎儿电子监护　仪检查：无激惹试验（ＮＳＴ）无反应型进一步做ＯＣＴ　试验。　１．２　方法孕妇人院后进行常规检查，了解头盆关　系先露高低，并进行Ｂｉｓｈｏｐ评分…；对所有病例进　行胎儿电子监护（ＮＳＴ）；对无胎儿宫内窘迫者口服　２．４产后回顾分析胎儿宫内窘迫发生率２５．６％　蓖麻油煎鸡蛋或（和）静脉点滴缩宫素引产。　引产后若不能临床，于连续引产第３　ｄ行人工　破膜，静滴缩宫素等连续处理７２　ｈ，视引产失败，以　剖宫产终止妊娠，或人工破膜时羊水浑浊Ⅱ。以上视　为胎窘迫，估计短时间内不能分娩者行剖宫产结束　分娩。　（３２／１２５），羊水粪染发生率３０．４％，（３８／１２５）新生　儿轻度窒息ｌ３例１０．４％，重度２例１．６％，无宫内　死亡和新生儿死亡，羊水过少发生率２５．６％（３２／　１２５）新生儿体重≥４　０００　ｇ者占８％（１０／１２５），　＜２　５００　ｇ者占２．４％（３／１２５）　收稿日期：２００８—０６—２５　作者简介：杜丽霞（１９６７一），女，河南省扶沟县人，大专，主治医师，从事妇产科临床工作。