特殊使用药品申请表
来源：华拓网
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乐东县第二人民医院特殊使用药品申请审批表
科室 患者姓名 性别 申请医师 年龄 住院号 申请时间 床号 患者病情简介： 经管医师签名： 上级医师签名： 申请药物名称及理由： 科主任意见： 签名： 抗菌药物管理小组专家会诊意见： 签名： 时间：20 年 月 日 备注：
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