姓名 身份证号 承诺： 1.本人及共同居住的人员没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例。 2.本人及共同居住的人员没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。 3.本人及共同居住的人员来苏前一个月无国（境）外旅居史。 4.本人及共同居住的人员来苏前28日内无疫情中高风险地区所在城市旅居史。 5.本人及共同居住的人员来苏前14天身体健康，无发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状。 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责。 签名： 年 月 日 单位
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