表格式护理记录单的设计与临床应用评价

临床护理　２ｏｉｏ￣８Ｎ　第２３卷　第８期　医学信息　；；　；ｉ　；　表格式护理记录单的设计与临床应用评价　黄秋环　黄芳艳　黄艳青　韦桂源　李成香　【摘要】目的：保证护理记录的客观、真实、准确、及时、完整性，有效地减轻临床护士书写的时间，增强书写内涵质量。方法：设计表格式记录单．临　床应用二年进行９次全院性检查，共抽查了运行病历５６２份、终末病历１２３份，以“广西护理文件书写质量标准”进行检查，并与原有护理记录单进行回　顾性比较。结果：表格式护理记录得分明显高于描述式护理记录；护理记录的完整性、专科观察重点、健康教育内容、护理措施的实施及效果评价等５　个方面的缺陷率明显降低，与原描述式护理记录相比具有统计学意义（Ｐ＜０．０１和Ｐ＜Ｏ．０５）。结论：表格式的护理记录单体现整体护理理念和护理　程序的工作方法，提高内涵质量及效率，临床应用效果明显优于原护理记录单，值得临床推广应用。　【关键词】护理记录单；表格化；临床应用；效果评价　【中图分类号］Ｒ４７３　【文献标识码】Ｂ　【文章编号］１００６—１９５９《２０１０）０８一Ｏ１８４—０１　护理记录是护士在临床护理活动过程中，对患者病情、护理过程和护　的工作方法。朱云霞等［１］运用整体护理的理念和护理程序相结合的科　士行为的记录，是患者在住院期间的病情发展、动态变化过程的客观反　学方法制定新的《护理记录书写规范》，并应用于临床取得了良好的效果。　映，成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重　我们以表格式护理记录单的形式，将整体护理的理念及护理程序的工作　要媒介及制定医疗护理方案的重要依据。２００２年随着《医疗事故处理条　方法运用到护理记录书写过程中，充分体现护理学科的专业内涵，有效地　例》的出台，护理文书因其具有提供护理行为法律证据的效用而备受关　减轻ｌｊ缶床护士书写的时间，达到了提高护理文书书写质量和效率的目的。　注，各级护理管理者不断探讨有效的书写方法。目前，临床存在护理记录　３．２体现了记录的规范化，对新护士工作起指导作用。护理记录是　书写量大，护士业务能力差异大，监测项目观察记录不全，专科内容记录　即时记录，体现治疗护理的实效性，表格中所列各项监测项目作为护士病　缺乏等问题。为弥补以上不足，我院自２００７年１０月开始设计表格式护　情观察的指南，避免因新护士能力不足所致的监测项目观察、记录不全。　理记录单，２００８年１月应用于Ｉ临床，经过二年的使用，取得了良好效果，　表格式护理记录单直观清晰，可动态反映病情，便于医生分析病情，及时　现介绍如下。　作出正确处理。近年我院护士大量招聘，临床一线护士中未满三年的护　１设计与实施方法　士占临床护士比例为６３　，部分护士专科理论知识不扎实，缺乏临床经　１．１设计理念：体现护理记录的全面、客观、及时、完整、准确的十字　验，书写能力欠缺。我们使用的表格化记录使护士一看就明白，具有指导　原则；体现以人为本的身心、社会、家庭、文化等整体护理理念；反映专科　性作用。崔丽娟［　］认为制订出体现专科疾病特点的记录书写模板，就能　观察重点及护理的专业性；溶人健康教育内容：健康教育是护理工作的重　确保书写格式及内容的统一性。目前，全院２８个临床专业科室，均已有　要部分；运用护理程序的工作方法：评估、诊断、计划、实施、评价。　比较完善的专科表格式护理记录模板，护士反映良好。　１．２设计结构：表格式护理记录单设计分为五个部分：第一部分为　３．３我院临床护士编制近期内未能达到１：０．４，加上危重病人增　生命体征；第二部分为心理、精神、睡眠、饮食情况；第三部分为各专科观　多，高新尖医疗技术的引进开展，增加了护士的压力。表格化护理记录能　察内容；第四部分为健康教育知识；第五部分为护理措施及效果评价。　把护士从繁重的护理记录中解脱出来，让护理工作更贴近病人、贴近临　１．３实施方法　床、贴近社会　文献报道：通过采用表格式特护记录单后，与周一病历相　１．３．１护理部组织ｌ｝缶床科室护士长及护理骨干进行各种学习：①　比记录总页数及每天页数、书写总时间及每天时间均减少，每天每位病人　《护士条例》等法律法规、广西卫生厅护理质控中心编写的“护理文书书写　可以多得到近３０ｍｉｎ的护理时间，体现了“把时间还给病人”的护理理念。　质量考核评分标准”。②卫生部《病历书写基本规范》及广西壮族自治区　同时，注重新护士书写护理记录技巧的培训，使他们快速掌握各专科护理　医疗机构《病历书写规范手册》。③整体护理相关知识。　书写标准模式。研究证实ｌ＿３Ｊ通过对护士进行护理记录书写的规范化培　１．３．２护士长组织科室护士学习专科业务理论知识、护理常规及疾　训，就能有效提高护士书写护理记录的水平，促进护理记录质量提高。　病观察护理要点，并请科主任、专科教授讲课，不断提高专业理论知识。　４结语　１．３．３组织编写：①首先由护理部设计护理记录的整体架构，各科　护理记录是护士业务能力、专业水平的反映，它体现护理学的专业　护士长根据本专科特点拟定病人重点观察内容，交由科主任审定。②上　性。根据卫生部２０１０年《病历书写基本规范》最新要求．鼓励医院结合实　交护理部组织护理管理委员会成员审定。③护理部再返发到各专科再次　际，采用表格化护理文书，让ｌ临床护士每天书写护理文书时间原则上不超　讨论通过。④护理管理委员会结合目前使用表格的其它项目重新整合编　过半小时。我院表格式护理记录单的设计与应用正顺应卫生部的要求，　排成完整的专科护理记录单。　相信随着在临床应用中的不断改进完善，就能更快、更好地达到临床满意　１．３．４开展书写培训：护理部组织全院护士长讲解表格式护理记录　的效果。　单的目的、意义及设计理念；护士长在科内开展业务培训；护理部下科室　现场指导；从内、外、妇ＪＬ科中抽出典型病历１２份对全院护士进行专题　表１新ｌＢ　２种护理记录得分比较（二士ｓ　Ｊ分　点评讲解。　１．３．５进行检查指导：护理部每月及季度抽取各科病历，并与医务　部开展全院病历大检查等多种形式进行检查，对存在问题采取当场反馈、　现场指导、召开质量分析会、质控简报等方式进行反馈。　注：Ｐ＜０．０１　２结果　袁２新旧２种护理记录单书写缺陷率比较ｆ　）　２００８、２００９年护理记录书写质量检查结果与２００６、２００７年进行回顾　性分析比较，表格式护理记录得分（９３．８分）明显高于描述式护理记录　（８５．２分），见表１；护理记录的完整性、专科观察重点、健康教育内容、护　理措施的实施及效果评价等５个方面的缺陷率明显降低，与原描述式护　理记录相比具有统计学意义（Ｐ＜０．０１或Ｐ＜Ｏ．０５），见表２。２００９年６　月和９月份分别在广西卫生厅及卫生部开展的病历书写评比活动中，我　院整体病历荣获全区第一名、全国第二名的好成绩。　３讨论　参考文献　３．１新的《医疗事故处理条例》出台后，医疗护理文书因其具有提供　［１］朱云霞，周晓荣，杨惠云，等．护理记录书写规范的研究［Ｊ３．护理实　医疗护理行为法律证据的效用而备受关注　然而现行的临床护理文书种　践与研究，２００７，４（１０）：４９　类单一，对护士的专业行为的指导作用不够，加之管理者对护士书写的文　［２］崔丽娟，王宝珠．过程管理方法在护理记录书写质量中的应用研究　书质量缺乏有效教育、培训，故护理文书的书写一度成为护士的负担，内　［Ｊ］．护理研究，２００９，２３（２８２）：９１】　容单一、重复、漏、脱节，所描述的情形与实际状况不符，书写耗时造成护　［３３叶敏，闽红．新参加工作护．士护理记录书写能力培训方法的研究　士拖班等问题长期困扰护士和管理者。随着医学模式的转变，要求护理　［Ｊ］．中国卫生事业管理，２００８，８（２４２）：５６６　工作要为病人提供身心、社会、家庭及文化等的整体护理。护理程序是先　进、科学、经实践证明是可行的护理工作方法，它由评估、诊断、计划、实　作者单位：５３３０００广西区百色市右江民族医学院附属医院护理部　施、评价五个步骤组成，是一个完整的循环往复不断完善，最终达到目标　参考文献　质量的影响［Ｊ３．中华护理杂志，２００５，４０（６）：４１８　Ｅ１３孝承惠，网址稳，李峨嵋等．护理干预对肛肠病患者健康行为形成　的效果［Ｊ］．中国肛肠病杂志，２００６，２６（２）：４８—５Ｏ　作者单位：６２８０１７　四ＪＩ｝广元市第二人民医院　［２］覃惠英，尤黎明，郑美春等．家庭护理干预对提高肠造口病人生活　・・———１８４－・——