青岛市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 申现学历类别 报者所在学校情全称 况学校 通讯地址 辅导教师 姓名 性别 年龄 □ 幼儿园 □小学生 □初中生 专业 年 级 邮政编码 学校电话 所在单位 艺术形式 职务或职称 区(市)级 我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定,内容属实,同意上报参组织 加第 届青岛市青少年科技创新大赛。 机构 审查及 推荐 意见 负责人签名: 盖章: 年 月 日 画题: 作品创意说明(限100字以内): 以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及简介,不要求退回原作品,授权主办单位无,同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。 申报者 偿合理使用(包括公开出版等)我(们)服从大赛评委会的决议。 确认事宜 申报者签名: 监护人签名:
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