网格化信息采集表

表1-1 单位名称 单位组织代码 法定代表人 单位负责人 单位地址 成立时间 行业分类 主管部门 上级安监部门 年总收入(万元) 职工总数 占地面积（m） 分管安全负责人 企业安全生产委员会成员名单 安全管理部门 名称 安全管理部门 负责人 E_mail 专职安全 管理人员（人） 是否有 重大危险源 是 否 2 青岛新天地静脉产业园 76361507-0 韩清洁 单位工商注册号 手 机 手机 370285228018109 莱西 区（市）姜山 街办（镇）宋家泽口 社区（居委会、村）新天地 路 3 号 2004 年 7 月 2 日 环保科技开发与应用 邮政编码 经济类型 监管企业类型 隶属关系 固定资产(万元) 年利润(万元) 建筑面积（m） 手机 2266603 股份制 安全管理部门 电话 手机 值班电话 兼职安全管理 人员（人） 单位地理坐标 经： 纬： （小数点后4位） 附加资料： 1、单位正门图片；2、全厂平面布置图；3、重点单位或重大危险源单位，应提交重点区域和重大危险单元的设备平面布置图，和周边区域图（标明周边地区重点设施及居民区）。（相关资料需提供电子文件） 填表人: 填表时间: 单位盖章:

1

安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表

单位名称: 序号 名 称 管理部门 表1-2 说 明 必附资料 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 电子文本 最近一次发布日期 填表人: 填表日期: 单位盖章: 2

主 要 设 备 设 施 信 息 表

单位名称： 序号 所属生产装置 设备 类别 设备规格型号描述 数量 所属车间、工段 最大容 （储) 量 单位盖章： 表1-3 必附资料 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备照片 设备 内物质 填表人：

填表时间： 3

主 要 产 品 生 产 工 艺

单位名称： 序号 填表人：

生产工艺流程简述 涉及到的危化品名称 工艺过程中主要 危害的形式 必须附件 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 工艺流程图、车间设备平面布置图 表1-4 说明 产品 （及中间产品）名称 填表时间： 单位盖章：

4

特 种 设 备 信 息 表

单位名称： 序号 设备名称 设备规格描述 所属车间工段 注册编号 制造单位 安装单位 设备内物质 表1-5 最大最后一次检验下一次检检验单位 容量 检验时间 周期 验时间 填表人：

填表时间： 单位盖章：

5

重大事故隐患排查统计表

单位名称： 序隐患排号 查时间 隐患名称 隐患地点部位 隐患内容（主要危害） 隐患类别 隐患 级别 安全防范措施和应急预案 表1-6 治理的时限和要求 提交的 1、隐患排查治理制度 ：2、隐患（包括隐患治理）档案；3、事故隐患排查治理统计分析表。 附件资料 填表人： 填表时间：

6

单位盖章： 重大事故隐患整改治理情况表

单位名称： 隐患名称 隐患地点部位 隐患级别 隐患类型 主要危险物质 隐患排查时间 表1-7 隐患内容 （主要危害） 可能造成经济损失（万元） 可能造成的 伤亡人数 周边环境情况 安全防范措施 和应急预案 治理的方法 和措施 治理的时限 和要求 计划整改 完成时间 预计所需资金 目前状况 实际使用资金 实际完成时间 隐患整改 结果评估 填表人：

填表时间： 单位盖章： 7

原料、中间产物、产品、废弃物调查表

单位名称： 序号 类别 名 称 危险品类别 最大存量 物质存在设备（容器）名称 7 附加资料 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 安全技术说明书 表1-8 说明 填表人： 填表时间：

单位盖章： 8

应 急 预 案 备 案 一 览 表

单位名称： 序号 预案名称 预案类型 预案级别 制定日期 批准人 最近审定 日期 演练周期 最近演练 日期 单位盖章： 是否备案 表1-9 必附资料 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 预案电子文本 填表人： 填表时间：

9

行 政 许 可 情 况 表

单位名称： 序号 许可证名称 资格证编号 发证部门 初次发证 日期 本次审查 日期 复审周期 表1-10 下次审查 时间 其他说明 备注 行政许可包括各级部门发放的相关行政许可证照 填表时间： 单位盖章： 填表人：

10

安 全 生 产 持 证 人 员 一 览 表

单位名称： 序号 人员姓名 性年职职工种 别 龄 务 称 资格证名称 资格证编号 发证部门 初次发证日期 表1-11

有效日期 复审最近复审日期 周期 备注：持证人员包括法律法规规定的企业负责人、安全管理人员、特种作业人员、特种设备操作人员 填表人： 填表时间： 单位盖章：

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金属、非金属井下矿山单位基本情况表

单位： 表1-12 矿井名称 建矿日期 可采储量 开拓方式 开采矿种 设计能力 万t/年 实际能力 设计单位 万t/年 采矿方法 设计 年限 1立井 2斜井 3平峒4混合 5斜坡道 设计的中段数 同时生产的采场数 同时生产的中段数 井下同时作业人数 巷道围岩的稳定性 1比较稳定坚硬砂岩石灰岩等2中等稳定砂岩较坚硬页岩等3不稳定泥质页岩等 矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域 是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采 是否是水文地质条件复杂的矿井 是否有两个以上的能上下人的直达地表的安全出口 是否是以下类型的矿井（可多选） 矿井 5高硫矿6矿尘有爆炸性7否 地面爆炸材料储存情况 井下爆炸材料储存情况 通风方式 主通风机型号 通风系统 主通风机安装地点 矿井总进风量 提升方式 主井标高 主井提升机型号及直径 提升系统 副井提升机型号及直径 副井钢丝绳型号及直径 库房数： 炸药： t 雷管： 万发 峒室数： 炸药： t 雷管： 万发 1并列 2分区式 3对角式 4其他 1地面 2井下 m/min 31有 2无 1是 2否 1是 2否 1是(两个、两个以上)2否 1煤系硫铁矿井 2 其它与煤共生的矿藏开采3放射性的矿山 4有自燃发火危险的主通风机台数 井下局扇型号及台数 矿井有效风量率 1罐笼 2箕斗井 3串车 4皮带 5其它 井口： 井底： 副井标高 主井钢丝绳型号及直径 井口： 井底： 井下绞车型号及直径 续表 排水系统

井下钢丝绳型号及直径 历年最高洪水位 12

m 井底水仓容量及个数 个 m3 井下最大涌水量 井下排水泵型号台数 井下排水泵型号台数 排水管型号及管径 排水管路敷设位置 m3/h 井下正常涌水量 排水量 排水量 排水管路数量 排水泵房位置及标高 m3/h m3/h 扬程 m3/h 扬程 m m 洒水系统 供电系统 洒水管型号及管径 洒水管路数量 洒水管路敷设位置 地面供电方式 1两回路 2双电源 3其它 供电电压 变压器型号.容量. 台数 井下是否单独变压井下供电变压器中性点是否1是 2否 器 接地 井下电源电缆型号 型号: 条数: 下井电缆敷设位置 1、主井 2、副井 3、斜井 井下变配电所位置 配电柜型号及数量 井下其他设备型号井下柴油机拖动设备数量： 数量及供电情况 1是 2否 以下场所是否有通讯设施 近5年内伤亡事故 1.各中段车场 2.各采区 3.装卸矿点 4.井下变电所 5.排水泵房 6.主扇风机房 7.主要机电硐室 (有通讯的打勾) 起数： 轻伤人数： 重伤人数： 死亡人数： 火灾： 水灾： 提升 ： 大面积冒顶： 其他 ： 安全管理人员数 水泵工人数 事故情况 建矿以来发生3人以上死亡或全矿或部分区域停产事故情况 技术人员数 高级： 中级： 初级： 放炮员人数 通风工人数

电工人数 管理及特种作业人员 绞车司机人数 信号工人数 13

部门、镇（街道）级领导安全生产网格化监管分工一览表

填报部门：水集街道 序号

填表人：

性别 职务 办公室电话 手机 分管职责 表2-1 监管网格 姓名 填表时间：年 月 日

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填报单位盖章：

安全生产工作领导小组成员名单

上报单位： 序号 姓名 安委会职务 所在工作单位 任职单位职务 办公电话 手机 表2-2 E-mail 15

填报单位盖章： 填表人： 填表时间： 注：部门、乡镇（街道）分别填写

各级安全生产综合监管部门机构设置情况

上报单位： 表2-3 序号 机构名称 编制 目前人定员 员数 部门负责人 监管内容 办公地点 电话 E-mail 1 2 3 4 填报人：

填报日期： 上报单位盖章：

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安全综合监管部门机构人员一览表

上报单位: 序号 姓名 专业 职务 手机 E-mail 表2-4 监管职责及范围 性别 年龄 学历 工作部门 办公电话 填报日期： 单位盖章： 填报人：

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安委会成员单位安全生产监管职责

表2-5

单位名称 网址 单位地址 邮政编码 主要 负责人 姓名 E-mail 职务 办公电话 手机 分管安全负责人 姓名 职务 办公电话 E-mail 处科名称 E-mail 负责人姓名 手机 安全监管处室 办公电话 手机 安全生产监管 范围 安全生产监管 内容 填表人： 填表时间： 单位盖章：

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安全生产专家队伍一览表

填报单位： 序号

姓名 学位

职称 工作单位

手机 表2-6 住宅电话 E-mail 性年从事学别 龄 专业 历 任职部门 单位电话 填报人： 填报时间： 填报单位盖章：

19

安全生产专家登记表

表2-7 姓名 所在单位 目前从事专业 毕业学校 所学专业 单位地址 家庭住址 性别 任职部门 职务 毕业时间 职称 单位电话 家庭电话 年龄 手机 E-mail 相片 工作 简历 科研成果及著作、 论文 备注 20