外周中心静脉置管导管堵塞的相关因素与集束干预策略

Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＧｅⅡｅｒａｌ　Ｐｒａｃ　：ｌ｝ｅｃ妇　‰莲　・护理・　外周中心静脉置管导管堵塞的相关因素与集束干预策略　李浩，于静蕊　【摘要】　导管堵塞是外周中心静脉置管（ＰＩＣＣ）的主要并发症之一，在治疗过程中增加了患者的痛苦及治疗成　本，所以非常有必要采取预防措施，减少其发生率。本文概述了ＰＩＣＣ导管堵塞的相关因素及如何实施集柬干预策略，　以预防ＰＩＣＣ导管堵塞。　【关键词】　外周中心静脉置管；导管堵塞；集柬干预策略　【中图分类号】Ｒ　４７２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００７—９５７２（２０１０）１２～３９２２—０３　Ｒｅｌｅｖａｎｔ　Ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　Ｉｎｓｅｒｔｅｄ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｃａｔｈｅｔｅｒ　Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｂｕｎｄｌｅｓ　ｏｆ　Ｃａｒｅ　Ｌ／Ｈａｏ，ＹＵ　Ｊｉｎｇ—ｒｕｉ．Ｌｉ—　ａｏｎｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｚｈｏｕ　１２１０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒ（ＰＩＣＣ），　ｗｈｉｃｈ　ｉｎｃｒｅａｓｅｓ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｃｏｓｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｓｏ　ｉｔ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ｔａｋｅ　ｓｏｍｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｄｅｃｅａｓｅ　ｉｔｓ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｒａｔｅ．Ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｏｕｔｌｉｎｅｓ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ＰＩＣＣ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｔａｋｅ　ｂｕｎｄｌｅｓ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｔｈｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ＰＩＣＣ；Ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；Ｂｕｎｄｌｅ　ｏｆ　ｃａｒｅ　外周中心静脉置管（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒ，　ＰＩＣＣ）是指经外周静脉，主要包括贵要静脉、肘正中静脉、　用力咳嗽及大便，受重力影响，静脉压力增高，造成远端血流　缓慢，血液易倒流入导管，造成堵管。　另外，研究表明肿瘤、糖尿病及血栓性疾病患者，发生堵　管的概率较高。肿瘤患者的代谢产物对组织、血管的损伤可激　活凝血和血小板系统，血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并　头静脉穿刺并插管，使其末端位于上腔静脉或锁骨下静脉的留　置导管。ＰＩＣＣ适用于长期输液、输入高渗溶液、化疗药物、　胃肠外营养（Ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ，ＰＮ）及血液动力学监测等患　者。此导管具有留置时间长，雷管及留置较安全，与组织相容　性强等特点，在临床上得到广泛的应用。但据有关文献报道，　导管堵塞是留置ＰＩＣＣ的主要并发症之一，其发生率可达　有利于肿瘤细胞转移，这种病理过程导敛肿瘤患者血液均处于　高凝状态　，并且肿瘤患者抗凝血酶原水平等下降或缺乏，　使抗凝活性降低，易形成血栓　。肿瘤的恶性程度越高，转　２１．３％　，增加了患者在治疗过程中的痛苦及治疗成本。因此　明确ＰＩＣＣ导管堵塞的相关因素，采取恰当的预防护理措施，　移倾向越明显，肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强，血栓形　成概率越高。此外，肿瘤细胞能直接激活凝血系统而导致凝血　酶的形成　。同时还能间接通过刺激单核细胞的合成和多种　减少其发生率，对于临床上使用ＰＩＣＣ具有重要的意义。　１　ＰＩＣＣ导管堵塞的相关因素　１．１　ＰＩＣＣ导管堵塞的判定标准部分堵塞：能够输入液体，　但不能抽出回血。在导管尖端及导管形成血栓，表现为流速减　促凝物质的活化，激活凝血系统发生凝血，引起血小板黏附与　聚集或沉积于血管内膜使其功能受损。血管内皮细胞、血小板　和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓　。患　者化疗后常有恶心、饮水量少，加之患者血液动力学改变，化　慢（＜４０￣／ｍｉｎ）、局部疼痛、冲洗时有阻力、发生渗出等；　完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血　。　１．２　ＰＩＣＣ导管堵塞的种类及相关因素分析　疗后乏力导致置管侧肢体随意性自主活动受限制，使血流缓　慢，红细胞、血小板易发生凝集形成血栓。Ｂｅｍ等　研究证　明，预防性使用抗凝剂可以减少长期置管所致的导管源性血栓　１．２．１　血栓性导管栓塞ＰＩＣＣ的导管堵塞多为血栓性导管栓　塞，引起血栓性栓塞的因素主要有以下几个方面：（１）ＰＩＣＣ　置人体内较长，并且漂浮于血管中，在体内产生一定的涡流，　最后形成血栓；（２）未正压封管致血液反流，造成导管尖端　血栓的形成；（３）封管液的选择及封管液量的准确性，都会　影响血液的黏滞度，形成血栓性堵管；（４）穿刺技术不熟练、　导管型号、材质、进针的角度及速度、送管时机、穿刺次数等　损害血管内皮，形成血栓；（５）当患者肢体下垂或承重时、　的发生。临床发现糖尿病患者导管堵塞率较高，经常需要重新　置管。经研究认为糖尿病患者胰岛素分泌绝对或相对不足所造　成的高血糖及高血脂等代谢紊乱，高脂血症可使纤溶蛋白酶系　统活性降低，使血栓更易形成，脂质代谢紊乱是栓塞的主要因　素。持续的高血糖可使多种蛋白质与葡萄糖之间发生非酶促糖　基化反应，其终末产物为高级糖基化产物（ＡＧＥｓ），ＡＧＥｓ可　以造成血管内皮功能异常和损害，引起血管内皮上膜血栓调节　蛋白的裂解，血栓调节蛋白是内皮损伤的标志物，不仅反映内　皮损伤，还反映糖尿病高凝状态　ｊ，促使血小板聚集、抗凝　作者单位：１２１０００辽宁省锦州市，辽宁医学院　通讯作者：于静蕊，１２１０００辽宁省锦州市，辽宁医学院；　Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｎｚｔｆ＠ｙａｈｏｏ．ＶＩＩ　血因子活性增高，引起导管血栓性堵塞。血小板与受损内皮细　胞黏附主要通过血管性假性血友病因子（ＶｗＦ）起中介作用，　糖尿病患者血浆ＶｗＦ水平明显增高，从而促进血小板黏附功　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　２（　滓　喝；　３希　窘Ｋ渊鹌　能增强。糖尿病患者的血小板聚集功能亢进，与血小板脂代谢　紊乱、血管内皮损伤有关。脂代谢障碍造成氧化低密度脂蛋白　（ＬＤＬ）增高，可刺激和激活诱导血栓素Ａ　（ＴＸＡ　）的产生，　促进附壁血栓的形成　』。经Ｈａｉｒｅ等　研究证明，导管相关性　血栓与血小板计数有关，当血小板高于１５０×１０　／Ｌ时，患者　发生血栓的概率增加。徐义凤　建议血小板计数大于３００×　ｌ０　／Ｌ、血糖高于５．９　ｍｍｏｌ／Ｌ的患者避免行ＰＩＣＣ，以防发生　导管堵塞。对血液黏稠度高的患者，用２０～３０　ｍｌ　０．９％氯化　钠溶液做冲管液，增加冲管次数，必要时可使用低分子肝素　５０００Ｕ每日１次，可减少血凝后的堵塞。　１．２．２非血栓性导管栓塞非血栓性导管栓塞临床上多见于　长期应用ＰＩＣＣ的患者，例如全胃肠外营养的患者，这些患者　需要长时间的经过血液途径进行营养支持，营养液的分子量大　且滴注时问长。另外，脂肪乳剂可与静脉营养液中的钙磷相互　作用，形成磷酸盐等沉淀物，易造成导管堵塞，有时可见在外　露的导管内有黄白色的沉淀物　；静脉穿刺属于侵入性操作，　在损伤皮肤的同时，细菌微生物会随着导管侵入血液，寄生于　导管内外，加之导管尖端微血栓的形成，有利于管腔内微生物　的侵入和种植。而静脉高营养的反流，又给种植的细菌一个腔　内繁殖的机会，造成沉淀物体积的加大，最终堵塞；导管长期　置于静脉中，对血管壁上皮细胞造成机械性损伤，引起局部血　管反应性炎症，可使血管内口周围形成炎症性沉淀物，形成堵　塞；药液ｐＨ值突然变化及药物配伍不当，造成药液微粒的发　生，或在用药前未用０．９％氯化钠溶液进行冲管而直接使用肝　素通管，药物有可能会与肝素发生作用，形成沉淀物堵塞导管　的尖端。　２导管相关性堵塞的预防及集束干预策略　集束干预策略（Ｂｕｎｄｌｅ　ｏｆ　Ｃａｒｅ），是集合一系列有循证基　础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患　。研究　显示，采用集束干预策略能显著减少ＰＩＣＣ导管堵塞的产生。　需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地　执行集束干预策略的每一项措施，而不是间断地执行或只选择　其中一两项措施来执行，否则就违背了集束干预策略的精神。　ＰＩＣＣ导管堵塞的集束干预策略主要包括以下措施：选择　置管部位正确置管、脉冲式正压封管、选择适合的封管液及封　管液量、保持正确体位、应用可来福接头、选择采用输液泵控　制速度、预防ＰＩＣＣ导管相关性血流感染、每日检查患者导管　情况。　２．１选择置管部位正确置管研究表明，留置导管越长，造　成导管堵塞的概率越高，所以要选择最理想的置管位置。常用　的穿刺位置为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。因贵要静脉　直、静脉瓣少，常作为首选穿刺静脉。其次为肘正中静脉，其　粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。第三为头静脉，因头　静脉前粗后细，高低不平，突然成角汇入腋静脉，可导致送管　困难，并且导入上腔静脉或锁骨下静脉的距离较长。沈建英　等　认为，选择贵要静脉、肘正中静脉穿刺成功率近１００％，　头静脉成功率为７８％，最佳穿刺点一般多选择在肘窝下二横　指处　；严格遵照ＰＩＣＣ导管产品说明书正确置管。　２．２脉冲式正压封管掌握正确的冲管及封管方法，在见到　回血，每日治疗前后，大量的输入刺激性、大量电解质及黏度　较大的药物后，要用０．９％氯化钠溶液２０　ｍｌ冲管，可将多余　的药液冲入血管内。在冲管时，要采取脉冲式冲管的方法，即　每推注０．２　ｍｌ，暂停１　ｓ，再推入０．２　ｍｌ，如此反复直至完成　冲管，这种冲管方法能够在血液中形成小漩涡，有利于导管内　的残留药液冲洗干净，并使管腔内形成正压下完全死腔的封闭　状态　。封管方式：每次给药前，先抽回血，见回血后，应　用０．９％氯化钠溶液２Ｏ　ｍｌ进行冲管再注射或输入药物，待输　液完毕之后，用０．９％氯化钠溶液２０ｍｌ冲管后，予稀释的肝　素溶液进行封管。正压封管的方法：将针头斜面留在肝素帽中　少许，推注封管液余０．５　ｍｌ时，一边推封管液，一边拔针头　（推液速度大于拔针速度），以确保导管内全部为肝素液，匀　速推注的同时，卡住滑动夹。此种冲管方法就是在给予与肝素　不相容的药物及液体前后均应使用０．９％氯化钠溶液冲洗，以　避免药物配伍禁忌问题的产生，较以往采用的单纯正压式封管　法导管堵塞的概率大大减少。　２．３选择正确的封管液及封管液量　临床上常用０．９％氯化　钠溶液及肝素液稀释正压封管，预防导管堵塞。０．９％氯化钠　溶液有维持细胞外渗透压及水、电解质平衡的作用，可防止血　液凝固。肝素是一种硫酸化的带高负电荷的酸性黏糖混合物，　可抑制血小板黏附、聚集和释放，为一种高效能的抗凝血物　质，稀释后作为封管液可防止导管血栓栓塞　。临床上，可　用１０　ｕ／ｍｌ、ｌ２．５　Ｕ／ｍｌ、２５　Ｕ／ｍｌ、５０　Ｕ／ｍｌ、１００　Ｕ／ｍｌ稀释肝　素液进行封管。目前尿激酶溶液封管也已在临床中应用，尿激　酶是一种蛋白水解酶，溶栓效果好，但价格较高，可应用于血　小板减少症、再生障碍性贫血、白血病等不宜使用肝素的患　者。在临床对比应用中，尿激酶溶液的溶栓效果最好，肝素液　的堵管率低于０．９％氯化钠溶液封管的堵管率。静脉输液护士　协会（Ｉｎｆｕｓｉｏｎ　Ｎｕｒｓｅｓ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ＩＮＳ）推荐封管液的液量应为导　管容积的２倍＋辅助延长管的容积。辅助延长管的容积通常成　人为１～２　ｍｌ，小儿０．５～１　ｍｌ，可足够彻底的清洗导管壁，采　血或输注药物后尤为重要。　２．４保持正确体位当患者肢体下垂或承重时、用力咳嗽及　大便，受重力影响，静脉压力增高，造成远端血流缓慢，血液　易倒流入导管，造成堵管。封管前先协助患者抬高穿刺部位，　平卧状态下可嘱患者屈曲手臂９Ｏ。，如果患者取坐位或站位时　应将手臂上举与面部平齐或超过头顶　。　２．５应用可来福接头应用可来福接头较肝素帽导管堵塞的　发生率显著降低，用肝素帽封管后未高于血管内压力，抽出针　头时ＰＩＣＣ导管内压力下降，是导致回血的一个主要原因。可　来福接头是无针密闭输液接头，接留置针端为阳性端，接输液　器端为阴性端。输液结束后将输液器与可来福接头断开，再用　２０　ｍｌ注射器抽取２Ｏ　ｍｌ　０．９％氯化钠溶液脉冲式冲管后，硅胶　帽就会立即弹回高于塑胶通道的位置，封闭液体通道，保持无　菌状态，阻止回血，从而降低了导管堵塞的发生率，延长了　ＰＩＣＣ的使用时间，同时减轻了患者的痛苦。　２．６采用输液泵控制速度如脂肪乳剂、血浆、人血白蛋白、　高ＰＨ值、高刺激性的药物等是一种黏稠度大、静脉滴注时间　长、速度慢的药物，由于大分子物质黏附在管壁或部分药液沉　淀在ＰＩＣＣ导管壁上，随着时间的延长而逐渐引起导管管腔部　分或完全堵塞。因此采用输液泵控制速度，可以避免输液过慢　或过快引起导管堵塞或不良反应。　２．７预防ＰＩＣＣ导管相关性血流感染ＰＩＣＣ导管穿刺属侵入　性操作，可损伤皮肤黏膜屏障作用，应严格预防ＰＩＣＣ导管相　用时间，减少患者不必要的开支，必须取得患者的配合，做好　宣教工作，严格无菌操作技术，严密观察等。希望临床在施行　关性血流感染。感染判断标准：在堵塞的导管中抽取肝素液进　行细菌培养，结果为阳性的为血流感染；另外将发生血流感染　的导管拔出后，还要肉眼观察有无血栓的形成。研究表明，细　ＰＩＣＣ导管堵塞的集束干预策略的同时，部门内的团队应该持　续接受相关的教育及培训，依从此种集柬干预策略中的要求，　从而预防ＰＩＣＣ导管堵塞。　参考文献　１　郑春辉．经外周穿刺置人中心静脉导管的并发症及防治［Ｊ］．中　华护理杂志，２００４，３９（９）：７００—７０１．　２徐义凤．ＰＩＣＣ导管堵塞的相关因素分析及防治措施［Ｊ］．护理实　践与研究，２００９，６（１８）：５７—５９．　３　贾晓燕，席延荣，黄鹤鑫．肿瘤患者高凝状态下ＰＩＣＣ置管综合护　菌微生物随导管侵入后寄生于导管内外；加之导管尖端微血栓　的形成有利于管腔内微生物侵入和寄植，最后形成较大血栓，　造成堵塞。　实施ＰＩＣＣ导管相关性感染的干预措施主要有以下几方　面：（１）手部卫生，常规使用皂液洗手，否则可采用７０％乙　醇擦拭；（２）穿刺导管时提供最大无菌屏障，研究显示，行　ＰＩＣＣ导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，感染率可高达　提供最大无菌屏障的６倍　；（３）最大无菌屏障是指在进行　置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，　包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套，对　患者应采用一张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部　位”　；（４）使用洗必泰消毒皮肤，临床工作中碘酊是最广泛　的皮肤消毒剂，但２％洗必泰消毒皮肤比１０％碘酊或７０％乙　醇能更有效的降低感染的发生率　；因为置管时间越长，产　生感染的风险就越大。如果置管没有保证无菌操作，则应尽快　于４８　ｈ内更换导管　。　２．８每日检查患者导管情况　正确记录穿刺后首次输液滴数　（重力滴数），每日输液前均查看重力滴数，如重力滴数少于　首次，要及时查找原因。每次输液或冲管前应抽回血，发现回　血困难，说明存在导管堵塞现象。如在抽出的血液中发现微血　栓的现象，应预防性采用抗血栓治疗。　３　ＰＩＣＣ导管堵管后的再通　堵管严重时不可暴力冲管，要采用再通的方式，必要时再　更换导管。导管再通方法要根据导管堵塞的物质选用鞘内用　药：血液疾病的患者，首选尿激酶，要求现用现配；脂质沉积　物选用氢氧化钠；钙或磷酸盐等药物沉积应根据药物的ｐＨ值　选择弱盐酸或磷酸氢钾；易溶于碱性药物的沉积物，可用５％　碳酸氢钠。（１）方法一：三通的两个接口分别接１０　ｍｌ注射器　及抽好的２Ⅱｄ药液的注射器，回抽１０　ｎｌｌ注射器使导管内呈负　压，关闭接１Ｏ　ｒＩｌｌ注射器的三通口，同时打开接２　ｍｌ注射器的　三通口，注入药液后再将接导管的三通口关闭，使药液保留在　导管内６０　ｍｉｎ。打开三通回抽，如有回血证明操作成功，可回　抽３　ｍｌ血液弃掉，０．９％氯化钠溶液冲管后继续输液。如不成　功，按同样方法重复一次，如两次操作仍不成功，应尝试放　弃，重新更换导管。上述操作，因药液是经负压状态进入导管　内，不会导致导管破裂。所注入的药物剂量不会超过导管容　量，也不会导致药物过量注入。（２）方法二：尿激酶１Ｏ万Ｕ　加入０．９％氯化钠溶液１Ｏ　ｍｌ中溶解后，用５　ｍｌ注射器抽取１　—５　ｍｌ，将针尖刺入肝素帽，先向留置管中注入少量尿激酶溶　液，再抽动活塞，这样反复多次，至留置管中的血凝块溶解，　管腔重新通畅。一般情况下堵塞１　ｈ以内者１～２万Ｕ尿激酶　就可以溶解　“。　４小结　ＰＩＣＣ导管堵塞是一个非常重要的课题，随着高精尖监测　技术的发展，使人们加深了对ＰＩＣＣ置管堵塞原因的了解。同　时，ＰＩＣＣ置管堵塞的发生还有很多个人因素，但作为护士的　可控制因素就显得尤为重要。为了防止导管堵塞，延长导管使　理干预研究［Ｊ］．西北国防医学杂志（Ｍｅｄ　ＮＤＦＮＣ），２００９，３０　（４）：３１１—３ｌ２．　４李俊英．肿瘤患者ＰＩＣＣ相关性血栓的研究进展［Ｊ］．华西医学，　２００８，２３（４）：８９３—８９４．　５　Ｔｈｏｍａｓ　Ｍ．Ｖｅｓｅｌｙ　ＭＤ．Ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｔｉｐ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　Ａ　ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ　ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ［Ｊ　ｊ．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｖａｓｃｕｌａｒ　ａｎｄ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，　２００３，１４：５２７—５３４．　６张莲芬，童晓明　癌症与静脉血栓栓塞［Ｊ］．中国肿瘤临床，　２００１，２８（１Ｏ）：３１５—３１７．　７　Ｂｅｍ　ＭＭ，Ｌｏｋｉｅｈ　ＪＪ，Ｗａｌｌａｃｈ　ＳＲ，ｅｔ　ａ１．Ｖｅｒｙ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅｓ　ｏｆ　ｗａｒｆａｒｉｎ　Ｃａｎ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｉｎ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ：Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｐｒｏ－　ｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｉｎａｌ『Ｊ　１．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，１９９０，１１２：４２３—４２８．　８谢永富，孙宏勋．２型糖尿病患者糖化血红蛋白与血脂及血凝异常　的临床意义［Ｊ］．河北医药，２００９，３１（２０）：２８１９．　９吕晶．阿司匹林在糖尿病患者中的应用［Ｊ］．西南国防医药，　２００７，１７（２）：２５４—２５５．　１０　Ｈａｉｒｅ　ＷＤ，Ｌｉｅｂｅｒｍａｎ　ＲＰ，Ｅｄｎｅｆ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｈｉｃｋ　ｍａｎｅａｔｈｅｔｃｒ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｔ｝ｌｏｒａｃｉｃ　ｖｅｉｎ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９９０，６６：９００—９ｏ　８＿　１１付芳．中心静脉置管术的应用与护理体会［Ｊ］．中国误诊学杂　志，２００９，９（２）：３３６．　１２陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略　［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，１０（４４）：８８９—８９１．　１３沈建英，呼滨．经外周插管的中心静脉导管临床应用探讨［Ｊ］．　中华护理杂志，２００１，３６（１Ｏ）：７８５．　１４来艳辉．时辰化疗中应用外周静脉穿刺中心静脉置管的护理体会　［Ｊ］．河北医药，２００８，３０（２）：２４５．　１５李映霞，周雪，温淑华，等．脉冲式加正压式封管法在中心静脉　导管行胃肠外营养治疗中的应用［Ｊ］．护理实践与研究，２００９，　６（８）：２８—２９．　１６　姜桂芳．生理盐水和肝素钠用于静脉留置针封管效果的比较　［Ｊ］．护理实践与研究，２００９，６（２）：３２—３３．　１７温澄非，姜谧，姜赛．留置针封管后血液回流及堵管原因分析及　对策［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（２３）：２１７９—２１８０．　１８　Ｒａａｄ　ＩＩ，Ｈｏｈｎ　ＤＣ，Ｇｌｉｂｒｅａｔｈ　ＢＪ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　—ｒａｌａｔｅｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｍａｘｉｍａｌ　ｓｔｅｒｉｌｅ　ｂａｒｒｉｅｒ　ｐｒｅｃａｕｔｉｏｎｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｆｅｃｔ　Ｃｏｎｔｒ　Ｈｏｓｐｉｔ　Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，１９９４，１５（４Ｐｔ１）：　２３１—２３８．　１９　Ｍａｋｉ　ＤＧ，Ｒｉｎｇｅｒ　Ｍ，Ａｌｖａｒａｄｏ　ＣＪ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉｌａ　ｏｆ　ｐｏｖ—　ｉｄｏｎｅ—ｉｏｄｉｎｅ　ａｌｃｏｈｏｌ，ａｎｄ　ｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ　ｓａ－　ｓｏｅｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｅｎｔｒｌａｖｅｎｏｕｓ　ａｎｄ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９１，　３３８：３３９—３４３．　２０彭敏．预防ＰＩＣＣ留置导管堵塞的护理对策［Ｊ］．昆明医学院学　报，２００８，２９（２）：２０５—２０６．　２１杨艳，宋洋，徐茹．ＰＩＣＣ置管术后静脉血栓形成ｌ１６例的预防性　干预［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００９，９（２６）：６４３２．　（收稿日期：２０１０—０７—０９；修回日期：２０１０一ｌ１—０５）　（本文编辑：康丽涛）