教师资格证认定申请表(样本)之欧阳地创编

时间：2021.03.04

创作：欧阳地 教师资格认定申请表

姓 名 工作单位 户籍所在地 申请资格种类 填表日期

中华人民共和国教育部监制

填 表 说 明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓名 民族 出生日期 毕业学校 所学专业 最高学位 政治面貌 出生地 性别 2寸近期 正面免冠 照片 最高学历 欧阳地创编

现从事职业 通讯地址 联系电话 申请任教学科（课程） 身份证号码 专业技术职务 邮编 电子邮箱地址 本人简历 时间 思想品德 鉴定意见 身体和 健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 单位 职务 证明人 欧阳地创编

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普通话 水平 面试 教育教学能力 测试结果 试讲 组长（签名） 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 年 月 日 教师资格 认定机构 意见 年 月 日 教师资格证书 号码 公章 公章 备注 申请人思想品德鉴定表

编号：

1 2 3 4 5 申请人姓名： 常住地址： 身份证号码： 工作、政治思想表现 热心社会公益事业情况 性别： 邮编： 工作单位： 电话： 申请资格种类及学科： 欧阳地创编

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6 7 8 9 10 11 遵守社会公德情况 有无行政处分记录 有无犯罪记录 其他需要说明的情况 鉴定单位（全称） 鉴定单位地址 电话 邮编 （单位）填写人（签名）： 填写日期：年月日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话：

说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单

位或者所在乡镇（街道）填写

（其中第8栏也可以由派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

贵州省申请认定教师资格人员体检表

编号： 姓 名 文化程度 家庭住址 既往病史 性 别 毕业学校 右 眼 视力 左 年 龄 电话 民 族 专业 二寸正面 免冠相片 五官科 矫正视力 右 左 矫正右 度左 数 医师意见： 欧阳地创编

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辨 色 力 医师意见： 耳疾 右 米 耳 听力 左 米 鼻 咽喉 口腔 唇腭 口吃 身高 体重 嗅觉 齿 公分 公斤 胸 廓 脊 柱 甲状腺 关 节 鼻疾 语音 医师意见： 口腔 医师意见： 外科 淋巴 四肢 面部 医师意见： 营养状况 血 压 /Kpa 内心脏及血管 科肝 腹部器官 脾 欧阳地创编

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神经及精神 其它 医师意见： 胸部X 线透视 肝功能（ALT、AST） 化 验 检 查 二对半 体 检 医 院 结 论 负责医师： 年 月 日（单位盖章） 时间：2021.03.04

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