＿＿十 丽 Ｉ数目ｔ技术 学术论坛 数字医院模式下电子病历的无纸化存储 李兴 （长沙市中医医院（长沙市第八医院）湖南长沙４１０１００） 摘要：电子病历的核心是临床数据存储库，本文以我院电子病历项目为案例，介绍了在新医疗改革和医院电子信息化快速发展的背景下，探讨 建立临床数据存储库、实现电子病历电子化存储及其信息资源开发利用的方案，重点阐述了建立，临床数据存储库需要重点解决的关键技术问题，以及 项目实施后的应用体会，为后继电子病历研究提供依据。 关键词：电子病历临床数据存储库信息利用病案管理ＨＩＳ 中图分类号：Ｒ１９７．３２４ 文献标识￣ＬＯ－ｊ：Ａ 文章编号：１００７－９４１６（２０１５）０８—０２２３一Ｏ１ １项目背景 １．１环境和发展要求 （《关于深化医药卫生改革的意见》中特别提到，“以建立居 民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管 理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。 电子签名法》于２（３０４ 年颁布，条款中没有排除在卫生行业医疗电子数据文档中对电子签 名的应用。 卫生部《电子病历基本规范（试行）》第２３条规定，“归档后的电子 病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本”，规定中，明 确承认电子病历以电子数据方式存储的合法性，肯定了可靠的电子 签名在电子病历中签名的合法性。 １．２电子病历电子存储是医院信息化的趋势 目前，我国绝大多数医疗机构都是由医生利用电子病历系统对 电子病历进行书写、录入和生成，在患者出院时打印生成纸质病历， 再进行手工签名、归档入库。这种情况与传统的纸质病历模式没有 本质区别。纸质病历不仅占用大量空间，而且不易保存，在医护人员 使用时也极不方便。 要改变这种状况，需对纸质病历进行数字化处理，对电子病历 进行归档处理，实现病历的电子化存储，而不再输出纸质病历，以便 于病历的长久保存以及各层次人员的使用。 １．３我院电子病历应用情况 ２０１２年底，医院开始实施电子病历，按信息采集、信息整理与存 储、信息分析与决策支持３个阶段完成电子病历实施应用：①信息采 集阶段：主要完成医护人员书写、查阅患者的住院病历及住院期间 其他所有的医疗相关文书的功能，实现与ＨＩＳ、ＬＩＳ、ＰＡＣＳ、医嘱系 统数据交换，能够实时地接收查阅到患者基本信息、医嘱、检验检 查、手术录像视频信息；②信息整理与存储阶段：主要完成用户电子 签名认证、病历质量管理、ＩＣＤ编码、首页数据输出、病历虚拟打印、 电子病历无纸化存储归档等功能；③信息分析与决策支持阶段：目 前主要应用度交叉分析工具对电子病历首页数据进行医疗质 量分析，为医院管理提供决策支持，下一阶段，将对电子病历的医嘱 进行更深层次的分析。 ２临床数据存储库建立方案 ２．１病历离线 以患者当次住院时间为单位，从各业务系统卸出患者住院电子 病历数据，并经过加密处理生成病历电子数据文件：①通过虚 拟打印机分别将辅助信息，如ＬＩＳ、ＰＡＣＳ、手术麻醉、重症监护管理 系统中的患者住院信息，虚拟打印成电子图片，并按照事先约定好 的路径保存到专用服务器上；②通过扫描仪将纸质病历扫描成电子 图片，并保存到专用服务器上；③将已电子化病历，如病案首页、医 嘱单、病程记录、护理记录、手术资料、产科记录等，虚拟打印成电子 病历数据；④从手术录像视频库中抽取患者手术视频。 ２．２病历归档 建立病历文件目录索引数据库，病历电子数据文件一式三份保 存到文件服务器、备份文件服务器和蓝光光盘库上。 ２．３病历调阅 用户通过网络向管理员提出阅读申请，待获得管理员授权后， 用户用电子病历阅读器解密、阅读病历，还原电子病历原文（图１）。 ３重点解决的技术关键问题 （１）全面性。病历内容全面性与完整性，电子病历表现形式丰富。 电子病历除包括纸质病历的所有静态文本内容外，还包括手术录像 视频、声音等，病历信息来源多、格式复杂，内容表现形式多样化，要 求医院实施功能完整的以“病人为中心”的临床信息平台，并在系统 问进行集成，包括数据集成、系统功能和业务流程集成等，要求系统 间能够相互传递数据，还要彼此理解数据信息内容并协同工作。（２） 灵活性。开发电子病历归档系统，能为卸出的电子病历数据建立目 录索引，并进行文件管理；能对电子病历数据进行数据校验、数据质 量控制，保证电子病历数据的完整性；能够对电子病历提供授权阅 读功能；能记录、统计电子病历阅读利用情况。（３）可读性。可读性体 现在保存格式和病历内容的标准化 也就是电子病历的保存和管理 不能依附于任何厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数 据语言，如ＸＭＬ、ＤＩＣＯＭ等来进行存储和管理。（４）真实性。真实性 主要体现在实时性和不可篡改性。（５）隐私性。病历是患者的个人隐 私，尊重和保护患者的隐私权，防止非法用户非授权访问病历。开发 套电子病历阅读器，向下能读取电子病历生成的电子数据，向上 能为用户提供电子病历浏览功能。（６）安全性。采用完备的技术和管 理手段确保电子病历信息的安全。 一４结语 在新医改 电子签名法》 电子病历基本规范（试行）》等文件 推动下，基于临床数据存储库实现电子病历是一种较为现实的方 案，建立一个可长久存储和管理的临床数据存储库，改变了病历载 体和存储方式，实现了病历数据采集、归档、存储、利用电子化流程 管理，提高了电子病历数据安全性，为改善医疗服务质量、支持国家 医疗改革起到了积极作用。 图１ 收稿日期：２０１５—０７－２５ 作者简介：李－￣，（１９８４ ，男，湖南长沙人，汉，本科，长沙市中医医院（长沙市第八医院），研究方向：医疗信息化。
