建筑节能分部工程验收备案办事表格(1)

西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（居住）

备案编号： 建设单位 建设项目 建设地点 施工单位 监理单位 开工时间 设计审查备案编号 设计单位 建筑面积 结构形式 地上/地下楼层 审图单位 竣工时间 设计审查备案时间 屋面 围护结构的的外墙（注明保温形式） 传热系数、 不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝 保温材料名不采暖楼梯间及封闭外廊户门 凸（飘）窗非透明部分 称、表观密度、厚度 、燃烧性阳台门下部门芯板 能、生产厂家 接触室外空气地板 不采暖空间上部楼板 传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家 节能外窗（含阳台门 专项透明部分） 窗框材料、生产厂家、 施工“禁实”审查 新型墙体材料名称、生产厂家、数量 内容 □ 砌筑砂浆 数量 （吨）□ 抹灰砂浆 数量 （吨） 预拌砂浆 种类、数量 □ 地面砂浆 数量 （吨）□ 特种砂浆 数量 （吨） “禁现”审查 预拌砂浆生产厂家 预拌商品混凝土数量、生产厂家 室温控制方式安装情况 热计量方式安装情况 节水设施 雨水利用设施 中水利用设施 □恒温阀 □其他（ ） □建筑物热力入口处安装热表 □分户计量 太阳能保证率 □热水 ㎡ □采暖 ㎡ 浅层地 保证率 □土壤源热泵 ㎡ 利 用 □制冷 ㎡ □发电 ㎡ 能利用 □水源热泵 ㎡ 我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。 如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。 建设单位（盖章）： 法定代表人（签章）： 年 月 日 建设 单位 邮寄地址 联系人 设计单位验收意见 年 月 日 年 月 日 邮 编 联系电话 监理单位验收意见 年 月 日 建设单位验收意见: 年 月 日 施工单位验收意见 注：用A3纸打印。

填 表 说 明

一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。

二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。

三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m;B2级；厂家名称。

四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。

五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。

六、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m/d的中水处理系统。

七、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。 八、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。 九、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。

十、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。 十一、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。

十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。

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西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（公建）

备案编号：

建设单位 建设项目 建设地点 施工单位 监理单位 开工时间 设计审查备案编号 设计单位 建筑面积 结构形式 地上/地下楼层 审图单位 竣工时间 设计审查备案时间 屋 面 围护结构的的传热系数、保温材外墙（包括非透明幕墙） 料名称、表观密度、厚底面接触室外空气的架空 度 、燃烧性或外挑楼板 能、生产厂家 非采暖空调房间与采暖空 调房间的隔墙或楼板 东向 南向 西向 北向 传热系数 玻璃品种、空气生产厂家 外窗 层厚度、节能专项施工内 容 窗框材料、生产厂家 外遮阳措施 有无透型材品种、生产厂家 屋顶透明 明部分 部分 □ 无 玻璃品种、厚度、生产厂家 □入口处安装热量表□入口处安装冷量表 □ 楼内分区冷、热计量 冷、热计量方式安装情况 域计量 与控制 室温控制方式安装情况 用电计量 动力与照明是否分别计量 空调用电是否单独计量 雨水利用设施 中水利用设施 “禁实”审查 新型墙体材料名称、 生产厂家、数量 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 节水设施 “禁现”审查 □ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨） 预拌砂浆种类、数量 □ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨） 生产厂家 预拌商品混凝土种 类、数量、生产厂家 太阳能利用 保证率 □热水 ㎡ □采暖 ㎡ 保证率 □土壤源热泵 ㎡ 浅层地能利用 □制冷 ㎡ □发电 ㎡ □水源热泵 ㎡ 热源类型、燃料品种 生产厂家 单台额定制热量（kW） 台数（个） 热效率(%) 制冷性能系数COP (W/W) 能效比（W/W） 锅炉 设备 冷水机组类型 生产厂家 台数（个） 单台额定制冷量（kW） （热暖泵） 通 机组 设 备 单元机组类型 生产厂家 选式空用 气调风冷式 □ 水冷式 □ 接风管□不接风管 □ 情节机接风管□不接风管 □ 况 组 风冷式 □ 水冷式 □ 性能参数 机组类型 台数（个） 单位制冷量蒸汽耗量制冷性能系数供热性能系溴化[kg/(kW.h)] （W/W） 数（W/W） 锂吸蒸汽双效□直燃□ 收式 机组 蒸汽双效□直燃□ 生产厂家 公共机构能源消费计量制度 是否属于 能源消耗状况实时监分户、分类、分项计量措施施工情况 公共机构 测措施施工情况 □ 是 □ 否 我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。 如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。 建设单位（盖章）： 法定代表人（签章）： 年 月 日 邮寄地址 联系人 建设单位验收意见 建设单位 年 月 日 设计单位验收意见 年 月 日 邮 编 联系电话 施工单位验收意见 年 月 日 年 月 日 监理单位验收意见 注：本表需A3纸正反双面打印。

填 表 说 明

一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。

二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。

三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m;B2级；厂家名称。

四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。

五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。 六、当屋顶无透明部分时，在无处划√，屋顶透明部分该横栏的其他内容划／

七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。

八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m/d的中水处理系统。

九、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。 十、当不是公共机构时，在否处划√，该横栏的其他内容划／。 十一、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。 十二、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。

十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。

十四、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。

十五、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。

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西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（工业建筑）

备案编号：

建设单位 建设项目 建设地点 施工单位 监理单位 开工时间 设计审查备案编号 围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 屋 面 外墙（注明 保温形式） 设计单位 建筑面积 结构形式 地上/地下楼层 审图单位 竣工时间 设计审查备案时间 传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家 外窗（含阳台门 透明部分） 窗框材料、生产厂家、 节能专项施工内容 “禁实”审查 “禁现”审查 新型墙体材料名称、生产厂家、数量 预拌砂浆 种类、数量 □ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨） □ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨） □恒温阀 □其他（ ） □建筑物热力入口处安装热表 □分户计量 预拌砂浆生产厂家 预拌商品混凝土数量、生产厂家 室温控制方式安装情况 热计量方式安装情况 太阳能 保证率 □热水 ㎡ □采暖 ㎡ 浅层地 保证率 □土壤源热泵 ㎡ 利用 □制冷 ㎡ □发电 ㎡ 能利用 □水源热泵 ㎡ 我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。 如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。 建设单位（盖章）： 法定代表人（签章）： 年 月 日 建设 单位 邮寄地址 联系人 设计单位验收意见 年 月 日 邮 编 联系电话 施工单位验收意见 年 月 日 监理单位验收意见 年 月 日 建设单位验收意见: 年 月 日 注：用A3纸打印。

填 表 说 明

一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。

二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。

三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m;B2级；厂家名称。

四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。

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五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。

六、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。 七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。 八、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。

九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。 十、建设单位验收意见由建设企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；设计单位验收意见由设计企业项目负责人签署意见、签名、加盖公章；施工单位验收意见由施工企业技术负责人签署意见、签名、加盖公章；监理单位验收意见由监理企业总监理工程师签署意见、签名、（项目总监印章）加盖公章。意见包括该建筑节能分部工程验收合格、该建筑节能分部工程验收不合格。

十一、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。

商品房买卖合同、住宅质量保证书和 使用说明书中载明的节能信息公示内容

一、围护结构保温（隔热）、遮阳设施 （一）墙体

1．保温形式[ ] [ A 外保温] [B 内保温] [C夹芯保温] [D其他]

2．保温材料名称[ ] [A挤塑聚苯乙烯发泡板] [B模塑聚苯乙烯发泡板][C聚氨酯发泡][D岩棉][E玻璃棉毡][F保温浆料][G其他]

3．保温材料性能：密度[ kg/m3]、燃烧性能[ h]、导热系数[ W/M .K]、保温材料层厚度[ mm]

4．墙体传热系数[ w/m2.k] （二）屋面

1．保温（隔热）形式[ 、 ] [ A 坡屋顶] [B 平屋顶] [C坡屋顶、平屋顶混合][D有架空屋面板][E保温层与防水层倒置][F其他]

2．保温材料名称[ ] [A挤塑聚苯乙烯发泡板] [B聚氨酯发泡][C加气砼砌块][D憎水珍珠岩] [F其他]

3．保温材料性能：密度[ kg/m3]、导热系数[ W/M .K]、吸水率[ %]、保温材料层厚度[ mm]

4．屋顶传热系数[ w/m2.k] （三）地面（楼面）

1．保温形式[ ][ ] [ A 采暖区不采暖地下室顶板保温] [B 采暖区过街楼面保温] [C底层地面保温][D其他]

2．保温材料名称[ ] [A挤塑聚苯乙烯发泡板] [B模箱聚苯乙烯发泡板][C聚氨酯发泡] [G其他]

3．保温材料性能：密度[ kg/m3]、导热系数[ W/M .K]、保温材料层厚度[ mm]

4．地面（楼面）传热系数[ w/m2.k]。 （四）外门窗（幕墙）

1．门窗类型 [ 、 ][ 、 ][ 、 ][ 、 ] [A断热桥铝合金中空玻璃窗][B断热桥铝合金loe中空玻璃窗][C塑钢中空玻璃窗][D塑钢loe中空玻璃窗][E塑钢单层玻璃窗][F其他]

2．外遮阳形式：[ 、 ] [A水平百叶遮阳][B水平挡板遮阳] [C垂直百叶遮阳][E垂直挡板遮阳] [F垂直卷帘遮阳]

3．内遮阳材料 [ ][A 金属百叶][B 无纺布][C 绒布][D纱] [F竹帘] [G其它] 4．门窗性能：传热系数[ w/m2.k]、遮阳系数[ %]、可见光透射比[ ]、气密性能[ ]

二、供热采暖系统及其节能设施

（1）供热方式：[ ][A城市热力集中供热] [B区域锅炉房集中供热] [C分户热源供热] [D热电厂余热供热]

（2）室内采暖方式：[ ][A散热器供暖][B地面辐射供暖][ C其他]

（3）室内采暖系统形式： [A垂直双管系统][B水平双管系统][C带跨越管的垂直单管

系统][D带跨越管的水平单管系统] [E地面辐射供暖系统] [F其他系统]

（4）系统调节装置：[ ][A静态水力平衡阀][B自力式流量控制阀][C自力式压差控制阀][散热器恒温阀] [E其他]

（5）热量分摊（计量）方法:[ ][A户用热计量表法][B热分配计法] [C温度法][D楼栋热量表法] [E其他]

三、空调、通风、照明系统及其节能设施（公共建筑）

（1）空调风系统形式：[ ] [A 定风量全空气系统 ] [B 变风量全空气系统 ] [C 风机盘管加新风系统 ] [D 其他]

（2）有无新风热回收装置：[ ] [A 有 ] [B 无 ]

（3）空调水系统制式：[ ] [A 一次泵系统 ] [B 二次泵系统 ] [C 一次泵变流量系统 ] [D 其他]

（4）空调冷热源类型及供冷方式：[ ] [ ] [A压缩式冷水（热泵）机组] [B吸收式冷水机组] [C 分体式房间空调器] [D 多联机][E其他] [F区域集中供冷][G冷热源集中供冷]

（5）系统调节装置：[ ][A电动两通阀][B电动两通调节阀] [C动态电动两通阀] [D动态电动两通调节阀] [E压差控制装置] [F对开式电动风量调节阀] [G其他]

（6）送、排风系统形式：[ ][A 自然通风系统 ][B 机械送排风系统 ][C 机械排风、自然进风系统 ] [D设有排风余热回收装置的机械送排风系统][E其他]

（7）照明系统性能：照度值[ ]、功率密度值[ ] （8）节能灯具类型：[A 普通荧光灯][B T8级][C T5级] [D LED][E其他] （9）照明系统有无分组控制控制方式：[A有][B 无 ]

（10）生活热水系统的形式和热源：[A 集中式][B 分散式][C 电] [D 蒸汽][E燃气] [F太阳能] [G其他]

四、可再生能源利用

（一）太阳能利用：[ ][A太阳能生活热水供应][B太阳能采暖][C太阳能空调制冷] [D太阳能光伏发电] [E其他]

（二）地源热泵：[ ] [A土壤源热泵][ B浅层地下水源热泵][C地表水源热泵] [D污水水源热泵]

（三）风能利用：[ ] [A风能发电] [B其他]

（四）余热利用：[ ] [A利用余热制备生活热水采暖] [ B利用余热制备采暖热水][C利用余热制备空调热水] [D利用余热加热（冷却）新风]

五、建筑能耗与能源利用效率

（一）本建筑与建筑节能标准比较：[ ][A优于标准规定][B满足标准规定][C不符合标准规定]