文献5 癌痛治疗对癌症患者生活质量的影响_周玉彬

周玉彬　　邓延华

２６６３００山东省青岛市胶州中心医院

癌症患者的生活质量

ＷＨＯ（１９９３）对生活质量（ＱＯＬ）的定义为：处于一定文化和价值体系中的个体，对与他们的目标、期望、标准和所关心的事物等密切相关的生活中所处地位的感知。根据这个定义，ＱＯＬ的内涵至少包括以下三个基本方面：一是生理上的完好，包括自我满足、疾病症状和灵活性；二是心理上的完好，包括情感上的考虑、行为和认知状态；三是社会适应的完好，基于个人认识到自己在与别人的关系中所起的作用。传统的癌症治疗方法所关注的只是疾病本身　，而不是患者本人及其主观感觉。由于癌症及其治疗对病人的躯体及心理造成双重负担，因此传统的评价指标（如生存期、无病生存期、缓解期、治疗相关毒性及肿瘤缓解率）正逐渐考虑　把ＱＯＬ纳入并作为一个医疗结局评价点。因此，应将治疗成功定义为在保持患者ＱＯＬ的同时，尽量延长患者寿命。

癌痛对生活质量的影响

疼痛是癌症病人特别是中晚期癌症病人的主要症状，它比死亡更令患者恐惧和不安。疼痛对健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能等均可产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量。有研究表明，疼痛对生活质量的七项指标均有影响，随着疼痛加重，影响程度也越重。在目前的治疗水平下５０％～８０％的癌症患者有不同程度的疼痛，晚期癌症患者有疼痛发作者高达６０％～９０％，约有３０％的患者临终前的严重疼痛没有得到缓解。因此，如何解决癌痛，提高癌症患者的生活质量成为癌症姑息治疗的重点内容。

癌痛的评估

对病人身心状况的综合（诊断）评估至关重要。为此要了解癌痛病人癌症发生、发展、治疗的现状，还要了解病人的家庭、心理及社会状况，同时要掌握病人的癌痛治疗史、效果和影响因素。至于综合评估病人机体的状态，对其生存有个基本的评估，则对采取适宜的治疗方法也颇有帮助。另外，在评估疼痛时要考虑不同文化背景的差异，护士与患者之间存在的文化差异越大，评

估和治疗疼痛就越困难。Ａｎｎ　Ｈａｒｒｉｓｏｎ的研究发现，与患者语言相同的护士对疼痛的评估与患者本身状况更为相近，护士与患者语言不同则差距较大。因此，护士在评估与自己文化背景不同的患者的疼痛程度时，应特别慎重。采用适合病人（能理解又可掌握）的癌痛评估方法评估疼痛强度，目的在于确定治疗方法、评估疗效、累积经验和科学研究。一般采用ＶＡＳ法、ＯＰＳ法、划线法等。癌痛治疗

癌痛治疗有原因治疗，对症治疗和心理治疗。

原因治疗：就是将注视点放在治疗癌肿上，但是目的却是镇痛。方法有：①放疗：针对癌肿侵犯骨骼造成的疼痛约有５０％～９０％的镇痛效果，因脊髓转移瘤引发的头痛，结合对脑的放疗，并与甾体抗炎免疫药合用，可有缓解脑水肿的功效，放疗的同时要注意并发症的防　治。②化疗：针对癌肿已侵犯神经或软组织而引发的疼痛可采用。③肿瘤姑息性手术。

对症治疗：即将注视点放在治疗癌痛上。应在确保病人身心无痛的基础上，维持和提高病人的生活质量。方法有多种，如：①药物疗法。癌痛各种治疗手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法，它具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。其用药基本原则是：依照具体情况确定个体治疗方案，在选择药物治疗疼痛症状之前要确定引起疼痛的特定原因，评估疼痛的强度和性质，从最简的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察疗效。治疗癌痛的药物有以下三类：以阿司匹林为代表的非甾体类，以可待因为代表的弱阿片类和以吗啡为代表的强阿片类，目前被广泛认可的是三阶梯止痛方案：根据疼痛的轻、中、重不同程度，分别选择第一、第二及第三阶梯不同止痛药物。第一阶梯为非甾体类，第二阶梯为弱阿片类，第三阶梯为强阿片类。针对不同性质的疼痛，各阶梯均可辅助用药，辅助药物有：皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药和ＮＭＤＡ受体拮抗剂。该类药起效晚，一旦用药勿轻易放弃。三阶梯止痛是ＷＨＯ在２０世纪８０年代提出的止痛方案，已在全球广泛推广，且已经证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，其目的是持续有效地消除疼痛，限制药物　的不良反应，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大程度地提高生活质量。②神经

阻滞疗法。即直接在末梢的神经干丛、脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导。常用药有局麻药、无水酒精、酚甘油。可用于三阶梯治疗中的任何一阶段，此疗法镇痛效果确切，但对医生操作要求较高，必须熟悉神经阻滞区域的局部解剖关系和体表标志，准确掌握操作技术，严格操作规程，术前做好抢救准备，避免发生意外。

心理治疗：许多癌症患者由于疾病和癌痛折磨常感痛苦、绝望，面对这些患者，心理治疗尤为重要。常用方法有精神支持疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、生物反馈疗法和行为疗法等，工作中可根据患者不同病情、不同性格特征采取适宜的心理治疗方法。

濒死感源于焦虑如果整天提心吊胆、担惊害怕，就要考虑是否有焦虑症或其他心理障碍。日常生活或工作中，我们都有适当的紧张和焦虑。但是，焦虑和紧张还是有区别的。只有在紧张情绪一直纠缠着你，挥之不去，感到痛苦了，才算焦虑。病态的焦虑首先是情绪上的表现：担心、害怕、恐惧。这种精神上的焦虑，没有明确的对象，老是担心害怕，稍微有一点事情就心慌，有一种无能为力的虚弱感，病人常常觉得：“我自己没有能力了。“”我会不会发疯？我会不会死？”不同的病人会以各种不同的形式表现出症状。比如，有的心慌、憋气，非常像出现心肌梗死；有的以血压高、头晕为首要表现，好像突然就要晕倒在地；还有的病人出现胃痉挛、肠绞痛。这时，他们还伴有非常强烈的心理感受，觉得自己就要死了。这种濒死感，在惊恐发作时是非常频繁的。病人痛苦地对我们说：“虽然你们觉得我没什么病，但在那一刻，我确实是觉得没法活了。”有一个病人，每次去急救中心都带一个氧气袋，每次去后都没有检查出毛病。时间长了，医生告诉他：“你再来，就别背着它（指氧气袋）了。”或者对他说：“以后你不用再来了，你没事。”但是，谁劝也没用，他还是要去急救中心看病。他觉得，如果这次不来看病，说不定就要死，所以他一定要去。这个病人后来用了抗焦虑和抗抑郁的药物，没有再发作，也不用再背氧气袋了。除了身体上的表现外，还有一种表现就是病人觉得快控制不住自己了。一名３０多岁的男病人得了焦虑症，症状就是连续觉得胸闷、憋气，脸色苍白，大汗淋漓，那种濒死感非常强烈，所以大声惊叫。这时，他甚至要跳起来。当他第一次去急诊室检查时，医生什么病也没发现。一次、两次，三番五次，几位医生都告诉他：“你没事，放心吧。”但是他不相信，认为医生不认真。这个病人是惊恐发作，实际上就是一种急性的、强烈的焦虑与恐慌。看到惊恐两个字中的“惊”字，我会想到马惊了，它会突然奔跑。这是马在受到惊吓后一种害怕的情绪反应。后面这个“恐”字，可以强化前面那个“惊”字。所以，惊恐就是突发的、极度的恐惧感。表现出来的，就是觉得心慌、胸闷，马上就要憋死过去。惊恐发作多见于内科、急诊室，病人有了症状都是先到那里去看，而那里的医生往往不关注病人有没有“惊恐”，总是做各种各样的理化检查。可你越让他查，他就越紧张。如果遇到这样的病人，应该先问他：“你是不是觉得自己要死了，要发疯了？”这时，病人会说：“对！对！就是那种感觉。”这样一问，病人仿佛一下子找到了“知音”，焦虑问题也就露出了端倪，为下一步治疗奠定了基础。（北京大学精神卫生研究所周东丰、赵仲龙）４

中国社区医师２００５年第１５期（综合版）（第７卷总第１２０期）