A06799《成本分摊协议表》

<纳税人盖公章区> 成本分摊协议表

100 基本信息 协议 成本分摊协议 协议涉及 序号 名 称 内 容 01 签订日期 协议期限 协议期限 起始日期 截止日期 本年度预期收益总额 币种 金额 本年度实际发生成本总额 币种 金额 本年度实际收益总额 币种 金额 200 参与方信息 本年度实际分摊成本金额 币种 6 金额 7 人民币 金 额 8 本年度加入支付金额 币种 9 金额 10 人民币 金 额 11 本年度退出补偿金额 币种 12 金额 13 人民币 金 额 14 协议各参与方 国家 （地区） 行次 名 称 1 1 2 3 4 5 6 7 8 N 2 关联关系类型 3 ——— 参与协议 参与协议 起始日期 截止日期 4 5 300 本年度存在非协议参与方使用协议成果情况 附件说明： 使用协议成果支付的金额及形式，以及支 付金额在参与方之间的分配方式。 ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— ——— 400 成本分摊协议变更或者终止情况 变更□ 终止□ 无变更终止□ 附件说明： 变更或者终止的原因、对已形成协议成果的处理或者 分配情况等。 是□ 否□ 本表一式一份 《成本分摊协议表》表单说明

本表适用于本报告年度所属期间内已签订或者正在执行成本分摊协议的企业填报。 一、有关项目填报说明

1.“成本分摊协议名称”：填报企业已签订或者正在执行的成本分摊协议名称。

2.“协议涉及内容”：根据企业实际情况选填“无形资产”、“集团采购”、“集团营销策划”、“其他”。 3.“签订日期”：填报报告企业签订成本分摊协议的日期。

4.“协议期限起始日期”和“协议期限截止日期”：填报成本分摊协议执行期限起止日期。

5.“本年度预期收益总额”：填报本报告年度各参与方执行成本分摊协议将产生的预期产生收益金额合计及币种。

6.“本年度实际发生成本总额”：填报本报告年度所属期间内各参与方执行成本分摊协议实际发生成本金额合计及币种。 7.“本年度实际收益总额”：填报本报告年度所属期间内各参与方执行成本分摊协议实际产生收益金额合计及币种。 8.“200 参与方信息”中第 1 行：填报报告企业参与成本分摊协议的实际情况。 9.“200 参与方信息”中第 2 至 N 行：填报报告企业以外其他参与方参与成本分摊协议的实际情况。 10.“200 参与方信息”中第 1 列“协议各参与方名称”：填报报告年度所属期间内参与成本分摊协议各参与方全称。 11.“200 参与方信息”中第 2 列“国家（地区）”：填报参与方登记注册的国家（地区）。 12.“200 参与方信息”中第 3 列“关联关系类型”：与报告企业构成关联关系的，应当与表 A06790 已填的关联关系类型保持一致。 13.“200 参与方信息”中第 4 列“参与协议起始日期”和第 5 列“参与协议截止日期”：填报成本分摊协议约定各参与方参与协议起止日期，中间加入或者退出 的填报其实际参与协议起止日期。

14.“300 本年度存在非协议参与方使用协议成果情况”：填报本报告年度所属期间内是否存在非协议参与方使用协议成果情况。选择“是”的，应当附件说明使 用协议成果的情况、支付的金额和形式，以及支付金额在参与方之间的分配方式。

15.“400 成本分摊协议变更或者终止情况”：填报本报告年度所属期间内是否存在成本分摊协议变更或者终止情况。选择“变更”或者“终止”的，应当附件说 明变更或者终止的原因、对已形成协议成果的处理或者分配情况。

二、表内、表间关系 （一）表内关系 无。

（二）表间关系 1.“200 参与方信息”中的第 1 行第 8 列＝ A06789“302 本年度实际分摊成本金额”栏，如签订多个成本分摊协议的为该栏的合计数。 2.“200 参与方信息”中的第 1 行第 11 列＝ A06789“303 本年度加入支付金额”栏，如签订多个成本分摊协议的为该栏的合计数。 3.“200 参与方信息”中的第 1 行第 14 列＝ A06789“304 本年度退出补偿金额”栏，如签订多个成本分摊协议的为该栏的合计数。